Pathologies des mâchoires : L’importance des radiographies

October 25, 2011

SOMMAIRE

Des radiographies de bonne qualité sont essentielles au diagnostic des pathologies des maxillaires. De fait, le défaut de fournir au pathologiste des radiographies appropriées avec un prélèvement biopsique peut mener à une erreur de diagnostic et à une mauvaise prise en charge. Dans la présente étude de cas, nous soulignons la valeur complémentaire des radiographies panoramiques et intrabuccales pour établir le diagnostic formel d'une lésion mixte de la mâchoire et prévenir un traitement inadéquat. Bien qu'un grand nombre de dentistes généralistes aient tendance à diriger les cas de possibles pathologies osseuses vers des spécialistes, il importe que ces dentistes obtiennent des renseignements radiologiques de grande qualité et les communiquent aux spécialistes pour favoriser un diagnostic précis.

Introduction

Un jeune homme de 19 ans en bonne santé a consulté son dentiste en raison d'une enflure asymétrique d'évolution lente au maxillaire inférieur droit. Le jeune homme n'avait subi aucun traumatisme dans la zone atteinte et ne ressentait ni douleur ni paresthésie. Les dents dans la zone atteinte étaient à pulpe saine et ne présentaient aucune mobilité. Une déformation légèrement perceptible de la joue droite a été détectée au niveau du maxillaire inférieur au cours de l'examen extrabuccal. Une radiographie panoramique a révélé la présence d'une lésion au maxillaire inférieur droit. Une photocopie de la radiographie a été remise au patient, qui a été dirigé vers un chirurgien maxillofacial à des fins de diagnostic et de traitement.

Le chirurgien maxillofacial a pratiqué une biopsie d'incision en périphérie de la lésion, puis a envoyé le prélèvement à un laboratoire de pathologie local. Après un premier examen, le pathologiste a posé un diagnostic différentiel de dysplasie fibreuse ou fibrome ossifiant, en privilégiant le fibrome ossifiant à cause notamment de l'aspect bien délimité de la lésion à la radiographie. Notre laboratoire a toutefois été consulté pour une deuxième opinion.

En raison de la piètre qualité de la copie papier de la radiographie panoramique, nous avons demandé au dentiste du patient de nous envoyer la radiographie numérique originale (ill. 1), laquelle a révélé la présence d'une masse proéminente expansive mixte radioclaire/radio-opaque dans la partie centrale droite du maxillaire inférieur. Les bords semblaient bien délimités presque partout, mais flous dans la région antérieure et le long du cortex inférieur légèrement en expansion. Au centre de la lésion, on observait un accroissement de la densité des travées osseuses et 2 larges zones radio-opaques distinctes. Une légère résorption radiculaire des dents 45 et 46 a aussi été notée, mais aucun signe de déplacement des dents.


Ill. 1 : Radiographie panoramique montrant une masse en expansion au maxillaire inférieur droit.

La coupe histologique contenait un petit échantillon que nous avons interprété comme une «lésion fibro-osseuse bénigne» et, de concert avec le pathologiste qui nous a consultés, nous avons convenu que le diagnostic le plus probable était une dysplasie fibreuse ou un fibrome ossifiant central. Or le traitement de la dysplasie fibreuse consiste souvent à n'intervenir chirurgicalement que lorsque la croissance de la lésion est terminée1, tandis que le traitement du fibrome ossifiant exige l'extraction complète de la lésion dans les plus brefs délais2; il était donc capital d'obtenir une caractérisation précise. Même si un prélèvement biopsique plus important aurait pu être utile, il était essentiel d'obtenir d'autres renseignements radiologiques pour parvenir à un diagnostic final.

Aucune radiographie intrabuccale n'avait été prise initialement mais, à notre demande, le dentiste du patient a réalisé des radiographies rétroalvéolaires (ill. 2 et 3) et occlusale (ill. 4).


Ill. 2 : Radiographie rétroalvéolaire des dents 44 à 46 montrant l'aspect «verre dépoli» de la lésion.


Ill. 3 : Radiographie rétroalvéolaire des dents 45 à 48 montrant un bord postéro-supérieur flou qui se confond avec les structures adjacentes.


Ill. 4 : Radiographie occlusale des dents 45 à 47 montrant l'incorporation des cortex buccal et lingual dans l'os atteint.

 

La radiographie panoramique semblait indiquer une lésion bien circonscrite, mais les radiographies rétroalvéolaires et occlusale montraient clairement que les tissus de la lésion se mêlaient graduellement aux tissus osseux normaux adjacents et qu'il y avait incorporation totale du cortex buccal. De plus, ces radiographies ne montraient aucune résorption radiculaire, contrairement à ce que laissait croire la radiographie panoramique, mais il y avait perte de lamina dura. La structure interne de la lésion osseuse présentait un aspect «verre dépoli» classique. Ces observations radiologiques ont permis d'établir clairement qu'il s'agissait de dysplasie fibreuse et non d'un fibrome ossifiant2-4. En se basant sur le diagnostic préliminaire de fibrome ossifiant, le chirurgien avait prévu extraire la lésion conformément aux normes de traitement établies pour ce type de tumeur bénigne2, ce qui aurait pu causer la dévitalisation de la dent et des lésions nerveuses. On a donc pu éviter au patient une excision inutile et de possibles effets négatifs.

Discussion

Le diagnostic exact des lésions qui touchent les os, y compris les mâchoires, exige une évaluation corrélative des observations cliniques, radiologiques et histologiques2,3,5, en particulier lorsqu'il s'agit d'une lésion mixte radioclaire/radio-opaque. Des renseignements radiologiques insuffisants peuvent mener à une erreur de diagnostic et de traitement. Sur la base de l'analyse de ce cas, il est recommandé d'obtenir et de communiquer les renseignements radiologiques qui pourront éviter les erreurs futures de diagnostic.

Selon les lignes directrices de l'Association dentaire canadienne et de l'Association dentaire américaine relativement aux examens radiographiques, la prise de radiographies est justifiée pour obtenir de l'information qui aidera au diagnostic ou au traitement6,7. À juste titre, toutefois, ces lignes directrices n'incluent aucune recommandation précise en ce qui a trait aux problèmes liés à une pathologie, pour lesquels il faut user de son jugement clinique pour déterminer quelles radiographies permettront de diagnostiquer le large éventail de présentations pathologiques pouvant se manifester dans les mâchoires.

Un bon jugement clinique s'appuie sur l'interprétation de l'histoire clinique pour établir un diagnostic différentiel raisonnable puis prescrire les radiographies nécessaires qui pourront aider à restreindre les possibilités. Même s'il peut être laissé au spécialiste le soin d'effectuer un bilan complet pour le diagnostic différentiel d'une pathologie de la mâchoire, quelques concepts simples peuvent guider le dentiste généraliste sur les renseignements radiologiques qu'il importe d'obtenir et de communiquer pour favoriser un diagnostic exact. Bien que les techniques avancées d'imagerie (c.-à-d. tomodensitométrie, tomodensitométrie à faisceau conique) soient certainement justifiées pour aider au diagnostic et au traitement des pathologies de la mâchoire, la présente discussion porte sur la valeur des radiographies facilement accessibles en cabinet de dentisterie générale.

Recommandations

En premier lieu, prendre une radiographie qui montre la lésion dans son ensemble. La radiographie panoramique, qui convient bien pour illustrer la nature et l'étendue de la pathologie8, a été utilisée à bon escient dans le cas présent pour illustrer toute la zone enflée.

Ensuite, examiner toutes les radiographies disponibles pour déterminer si d'autres sont nécessaires9. L'évaluation critique de la radiographie panoramique fournit des renseignements essentiels qui indiquent quelle autre radiographie serait la plus utile pour aider au diagnostic final. Deux étapes dans l'interprétation des radiographies selon White et Pharoah10 s'appliquent tout particulièrement au cas présent : évaluer les contours (bords) et analyser la structure interne. Dans une lésion mixte de la mâchoire, l'évaluation des bords et de la structure interne de la lésion est essentielle au diagnostic3,4. Il faut donc obtenir des radiographies de grande qualité qui montrent ces 2 caractéristiques. La radiographie panoramique (ill. 1) montrait clairement une lésion mixte solitaire contenant à la fois des substances radioclaires et radio-opaques; cependant, les bords semblaient bien délimités à certains endroits et flous à d'autres. De plus, l'altération de la structure interne n'était pas clairement visible sur cette radiographie.

Ces résultats font ressortir certaines limites de la radiographie panoramique (c.-à-d. résolution plus faible, magnification/distorsion) comparativement aux radiographies intrabuccales10,11. Comme la lésion se rapprochait de la région périapicale de nombreuses dents, la prise de radiographies intrabuccales s'avérait la méthode la plus simple et la moins coûteuse pour pallier les limites de la radiographie panoramique. Alors que les données sont quelque peu contradictoires quant à l'utilité de la radiographie rétroalvéolaire par rapport à la radiographie panoramique pour le diagnostic d'une pathologie périapicale radioclaire12,13, la radiographie rétroalvéolaire s'avère supérieure pour le diagnostic de lésions sclérotiques périapicales14. Plus important encore, on obtient une grande sensibilité et spécificité diagnostiques en combinant la radiographie panoramique et les radiographies rétroalvéolaires15. Dans le cas présent, les radiographies intrabuccales ont fourni la résolution nécessaire pour caractériser avec précision les bords et la structure interne de la lésion. Ces examens auraient pu permettre d'établir un solide diagnostic présumé de dysplasie fibreuse et non de fibrome ossifiant4 avant même le prélèvement biopsique.

Enfin, même si l'on effectue les bonnes radiographies, celles-ci perdent toute valeur diagnostique si l'information qu'elles contiennent n'est pas communiquée avec précision au spécialiste. La méthode la plus rapide, la moins coûteuse et, malheureusement, la plus courante consiste à faire une «copie» de la radiographie sur du papier à photocopie ordinaire et à l'envoyer au pathologiste. Or les résultats ainsi obtenus sont souvent d'une qualité mauvaise et non diagnostique. Alors que les copies papier imprimées au jet d'encre sur du papier glacé16 ou satiné ont une qualité subjective comparable à celle de l'image numérique sur écran, la qualité diminue considérablement lorsque l'image est imprimée sur un papier mat17. Cette pratique courante est celle qui a été utilisée dans le cas présent. Par conséquent, il est préférable d'envoyer des copies de haute qualité ou d'opter pour la transmission électronique pour communiquer d'importantes données radiologiques au spécialiste qui posera le diagnostic final.

Conclusion

Bien que l'on opte souvent pour l'acheminement direct d'un patient vers un spécialiste pour le traitement de pathologies inhabituelles de la mâchoire, les dentistes peuvent largement contribuer à l'établissement d'un diagnostic exact. Voici quelques suggestions pour favoriser la prise de radiographies appropriées : prendre une radiographie de la lésion entière; utiliser des films qui offrent une bonne résolution des bords et de la structure interne de la lésion et tirer profit de la valeur complémentaire des radiographies panoramiques et intrabuccales. Veiller ensuite à ce que les radiographies appropriées soient communiquées au spécialiste d'une manière qui assure la transmission fidèle de l'information. Cette démarche aidera grandement à établir des diagnostics précis et à éviter les traitements inadéquats ou excessifs.

LES AUTEURS

Le Dr Shumway est professeur adjoint au Département de chirurgie dentaire et de dentisterie d'hôpital, Faculté de médecine dentaire, Université de Louisville, Louisville (Kentucky).

Le Dr Foster exerce dans un cabinet privé de dentisterie générale à Nashville (Tennessee).

Écrire au : Dr Brian S. Shumway, Department of surgical and hospital dentistry, University of Louisville School of Dentistry, 501 South Preston St., Rm 313, Louisville, KY  40202, USA. Courriel : brian.shumway@louisville.edu

Les auteurs n'ont aucun intérêt financier déclaré.

Cet article a fait l'objet d'une révision par des pairs.

Références

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