Prise en charge de la sensation de brûlure en bouche

December 15, 2011

SOMMAIRE

La sensation de brûlure en bouche est un état complexe tant sur le plan de son diagnostic que de sa prise en charge, et ces difficultés sont source de frustration pour les patients et de problèmes pour les dentistes. De plus, il y a malheureusement souvent des délais entre la manifestation initiale de la maladie et le diagnostic formel, de même qu'entre le diagnostic et l'instauration d'une prise en charge adéquate. Enfin, des interventions sont souvent entreprises sans avoir de diagnostic préliminaire et sans connaître les états sous-jacents ou les meilleures stratégies pour la prise en charge de ce type de douleur buccofaciale chronique. Les auteurs de cet article examinent les raisons qui pourraient expliquer ces délais diagnostiques et présentent les stratégies actuelles de prise en charge de la sensation de brûlure en bouche, afin d'aider les dentistes à faire des choix thérapeutiques avisés.

Introduction

Le diagnostic et la prise en charge de la sensation de brûlure en bouche sont complexes. D'importants délais peuvent s'écouler entre la manifestation initiale de la maladie et l'établissement d'un diagnostic formel, de même qu'entre le diagnostic et l'instauration d'une prise en charge adéquate. De plus, lorsque des interventions sont entreprises, elles le sont souvent sans avoir de diagnostic préliminaire et sans connaître les états sous-jacents ou la meilleure stratégie de prise en charge de cette forme de douleur buccofaciale chronique. De toute évidence, cet état énigmatique pose des difficultés à la fois pour les patients et les praticiens.

Ainsi que nous le décrivons dans un article d'accompagnement1, nous avons fait une analyse rétrospective de 49 patients adultes consécutifs (43 femmes et 6 hommes âgés en moyenne de 56,4 ans – plage d'âge allant de 33 à 68 ans), qui se sont présentés dans une clinique de médecine buccale et de traitement de la douleur buccofaciale à cause d'une sensation de brûlure en bouche. Chez ces patients, un délai moyen de 41 mois (écart-type [SD] : 73,5; intervalle : 2 à 360 mois; durée médiane : 20 mois) s'est écoulé avant qu'un diagnostic formel de sensation de brûlure en bouche soit posé. Trente-huit de ces patients ont indiqué avoir reçu une forme quelconque de traitement pour la sensation de brûlure avant d'être dirigés vers la clinique antidouleur (moyenne de 1,9 traitement [SD : 1,2] par patient; fourchette de 1 à 6 traitements), mais 11 n'en ont reçu aucun. Fait intéressant à souligner, seulement 18 de ces 38 patients ont été traités par monothérapie, les 20 autres ayant reçu plus d'une forme de traitement. Ensemble, ces 38 patients ont reçu au total 71 traitements avant qu'un diagnostic précis soit posé. Les 5 catégories de médicaments les plus souvent administrées (par ordre décroissant) ont été les suivantes : stimulants salivaires, antifongiques, anticonvulsivants, anxiolytiques et anesthésiques topiques (tableau 1). Cette analyse rétrospective a confirmé que les délais de diagnostic de la sensation de brûlure en bouche sont fréquents. Elle a aussi confirmé les doutes des professionnels de la santé quant à la bonne stratégie à adopter pour la prise en charge de ces patients.

Tableau 1 Traitements prescrits avant l'établissement du diagnostic formel de sensation de brûlure en bouchea

Catégorie
Médicament ou traitement particulier
Nbre (%) de traitementsa
Stimulants salivaires Sialagogues topiques (rince-bouche, gel, pâte) ou systémiques (pilocarpine, cevimeline) 21 (30)
Antifongiques Topiques (nystatine en gel ou crème, clotrimazole en pastille) ou systémiques (fluconazole) 13 (18)
Anticonvulsivants Carbamazépine, gabapentine, oxcarbazépine 8 (11)
Anxiolytiques Topiques ou systémiques (clonazépam) 7 (10)
Anesthésiques topiques Topiques (xylocaïne ou lidocaïne en gel ou en rince-bouche) 6 (8)
Autreb Narcotiques, corticostéroïdes, antioxydants, vitamines, minéraux, antidépresseurs, démarches mécaniques (y compris l'utilisation d'appareils buccaux) 16 (23)
Total   71 (100)

a Certains patients ont déclaré avoir reçu plus d'une forme de traitement.  
b Traitements déclarés par 3 patients et moins.

Discussion

Jusqu'à maintenant, la littérature sur la sensation de brûlure en bouche n'a pas permis de parvenir à un consensus clair quant aux stratégies de prise en charge recommandées. En général, 3 démarches (utilisées seules ou en association) peuvent être envisagées, soit les interventions comportementales, les médicaments topiques et les médicaments systémiques (tableau 2).

Tableau 2 Résumé des interventions pour la prise en charge de la sensation de brûlure en bouche, examinées dans le cadre d'essais publiés

Thérapies comportementales

  • Thérapie cognitivo-comportementale
  • Psychothérapie de groupe
  • Électroconvulsivothérapiea

Médicaments topiques

  • Benzodiazépines : clonazépam (rincer et cracher)
  • Anesthésiques : lidocaïne (gel visqueux)
  • Analgésiques atypiques : capsaïcine (crème)
  • Antidépresseurs : doxépine (crème)
  • Anti-inflammatoires non stéroïdiens : benzydamine (rince-bouche)
  • Antimicrobiens : lactoperoxydase (rince-bouche)
  • Protecteur des muqueuses : sucralfate (rince-bouche)

Médicaments systémiques

  • Benzodiazépines (faible dose) : clonazépam, chlordiazépoxide
  • Anticonvulsivants : gabapentine, prégabaline, topiramate
  • Analgésiques atypiques : capsaïcine
  • Antidépresseurs (faible dose) : amitriptyline, imipramine, nortriptyline, désipramine, trazodone
  • Inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine : paroxétine, sertraline, trazodone
  • Inhibiteurs sélectifs du recaptage de la noradrénaline : milnacipran, duloxétine
  • Antioxydants : acide α-lipoïque
  • Antipsychotiques : amisulpride, lévosulpride
  • Antipsychotiques atypiques : olanzapine
  • Agonistes de la dopamine : pramipexole
  • Antagonistes des récepteurs H: lafutidine
  • Suppléments d'herbes médicinales : Hypericum perforatum (millepertuis commun)
  • Stimulants salivaires : pilocarpine, sialor, cevimiline, béthanéchol

aÉtude non réalisée en Amérique du Nord

Plusieurs études ont proposé que les professionnels de la santé collaborent avec un spécialiste de la médecine comportementale (p.  ex., un psychologue de la cognition ou un psychothérapeute) dans le cadre d'une stratégie multidisciplinaire de prise en charge des patients atteints d'une sensation de brûlure en bouche2-4.  Il convient toutefois de noter que les taux de succès obtenus dans ces études varient.

D'autres études ont examiné une variété de médicaments topiques pour le traitement de la sensation de brûlure en bouche5-8.   À l'heure actuelle, le clonazépam semble être le médicament topique le plus efficace, les autres agents topiques n'ayant pas donné de résultats positifs9.

De nombreuses thérapies systémiques ont aussi été évaluées pour le traitement de la sensation de brûlure en bouche, notamment les suivantes : antidépresseurs, anticonvulsivants, anxiolytiques, agonistes des récepteurs de l'acide g-aminobutyrique, analgésiques atypiques, antagonistes des récepteurs H2, antipsychotiques atypiques, suppléments d'herbes médicinales et complexes vitaminiques10-23.  À l'heure actuelle, le clonazépam systémique semble être l'agent thérapeutique de première intention le plus recommandé pour la sensation de brûlure en bouche9,24,25.  Des études individuelles portant sur l'administration de doses variables de ce médicament indiquent une diminution de la sensation de brûlure en bouche chez au moins 70 % des patients13,26.  Il existe également un produit de remplacement systémique non pharmacologique qui a été bien étudié pour le traitement de cet état; il s'agit de l'acide a-lipoïque, le sel de trométamol de l'acide thioctique. Bien que les études initiales sur l'utilisation de cet agent pour le traitement de la sensation de brûlure en bouche fassent état d'améliorations significatives3,8,27-29, des études contrôlées plus récentes n'ont pu confirmer ces bienfaits30-33.

Malgré l'existence de ces stratégies de prise en charge généralement reconnues, le diagnostic formel est habituellement retardé, comme l'indiquent notre analyse rétrospective1 et une étude européenne antérieure où l'on a constaté un délai moyen de 34 mois entre l'apparition des symptômes et le diagnostic formel (intervalle de 1 à 348 mois; durée médiane de 13 mois)34.

Les résultats de notre analyse rétrospective (basés sur les données de 38 patients) sur le nombre d'ordonnances obtenues par chaque patient avant de consulter la clinique antidouleur (environ 2 ordonnances par patient) et sur les nombreux traitements prescrits (71 au total) sont intéressants. Ces résultats indiquent que les praticiens peuvent utiliser de multiples démarches pharmacologiques pour traiter la brûlure en bouche; ils pourraient aussi indiquer de possibles erreurs dans le diagnostic de la sensation de brûlure en bouche. Il est également possible que certains de ces agents thérapeutiques aient été prescrits pour traiter d'autres symptômes ou comorbidités associés à la sensation de brûlure en bouche, comme la sécheresse de la bouche et l'altération sensorielle. Certains patients ont pu consulter plusieurs professionnels de la santé à cause de la persistance du problème malgré diverses interventions, d'où les nombreuses ordonnances. Une telle situation n'est pas inhabituelle, car les patients atteints d'une douleur inexpliquée sont plus susceptibles de consulter plusieurs praticiens35.  De fait, les rapports indiquent que les patients dont la sensation de brûlure en bouche a été au départ mal diagnostiquée ont consulté en moyenne 3 professionnels de la santé (fourchette de 0 à 12) avant que le diagnostic formel soit posé34.

Onze patients de notre analyse rétrospective n'ont reçu aucun traitement pour leur sensation de brûlure en bouche, même après avoir consulté divers professionnels de la santé. Cette absence de traitement pourrait être attribuable aux doutes des praticiens au sujet du diagnostic ou du traitement approprié et donc à leur réticence de prescrire un traitement avant l'aiguillage du patient36-38.

Les patients de cette analyse rétrospective ont obtenu des ordonnances pour divers types de médicaments avant qu'un diagnostic formel de sensation de brûlure en bouche soit posé. Certains ont reçu des stimulants salivaires (sialagogues) ou des substituts salivaires, car les symptômes de sécheresse de la bouche (xérostomie déterminée de façon subjective ou hypoptyalisme pouvant être mesuré de façon objective) sont fréquemment observés chez les patients qui ressentent une sensation de brûlure en bouche39-41.  D'autres ont pu recevoir des antifongiques à cause d'une association entre la brûlure en bouche et une candidose clinique ou subclinique et parce que l'hypoptyalisme peut être associé à une augmentation du risque d'infection fongique42.  Il est fréquent que les praticiens prescrivent des antifongiques aux patients qui ressentent une sensation de brûlure en bouche ou une altération du goût sans présenter de lésions visibles, et ce fut peut-être le cas de ces patients. Des anticonvulsivants ont pu être prescrits si les praticiens croyaient que la sensation de brûlure était attribuable à un trouble neurologique comme une neuropathie ou une névralgie. Curieusement, la sensation de brûlure en bouche a été associée à un état neuropathique43-49, car certains patients présentaient des symptômes connexes tels qu'une altération sensorielle et une altération du goût (dysgueusie)39,40,50.  Ainsi, des anxiolytiques ont pu être prescrits si le professionnel de la santé croyait que la sensation de brûlure dont se plaignait le patient était attribuable à un trouble anxieux ou à une douleur neuropathique. Il est vrai que la sensation de brûlure en bouche a été associée à des troubles psychologiques, y compris l'anxiété51-53.  Cependant, d'autres études ayant comparé des patients atteints d'une sensation de brûlure en bouche à la population en général n'ont pu établir de preuves attestant une élévation significative des résultats cliniques selon quelque sous-échelle d'évaluation psychologique, y compris l'échelle de l'anxiété54-56.  Enfin, des anesthésiques topiques ont pu être prescrits si le praticien croyait que la sensation de brûlure était attribuable à une lésion de la muqueuse sous-jacente. Selon les rapports, toutefois, ces anesthésiques ne sont d'aucune utilité dans le traitement de cet état.

Ainsi que l'indiquent notre analyse rétrospective1 et d'autres études, la  sensation de brûlure en bouche peut être difficile à diagnostiquer et à traiter. Et comme il peut s'avérer nécessaire d'avoir recours à des tests diagnostiques et à des médicaments systémiques peu utilisés en dentisterie, l'aiguillage vers un professionnel compétent pourrait s'avérer une solution raisonnable pour la prise en charge des patients dentaires qui ressentent une sensation de brûlure en bouche.

LES AUTEURS

Le Dr Klasser est professeur agrégé, École de médecine dentaire, Université de l'État de la Louisiane, Nouvelle Orléans (Louisiane).

Le Dr Epstein est professeur au Département de médecine buccale et des sciences diagnostiques, Collège de dentisterie, Université de l'Illinois à Chicago, et directeur du programme interdisciplinaire sur le cancer de la bouche au Collège de médecine, Centre de cancer de Chicago, Chicago (Illinois).

Mme Villines est coordonnatrice de la recherche, Hôpital général Advocate Lutheran, Park Ridge (Illinois).

Écrire au : Dr Gary D. Klasser, Louisiana State University School of Dentistry, Division of diagnostic sciences, 1100 Florida Ave., New Orleans, LA 70119, USA. Courriel : gklass@lsuhsc.edu.

Les auteurs n'ont aucun intérêt financier déclaré.

Cet article a fait l'objet d'une révision par des pairs.

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