Devrait-on interrompre la prise d’antiplaquettaires et d’anticoagulants avant une chirurgie buccodentaire mineure?

February 27, 2012

Les événements thromboemboliques figurent parmi les principales causes de mortalité et de morbidité1. Afin d'en réduire l'incidence, les médecins prescrivent un ou plusieurs antithrombotiques aux patients à risque. Ces médicaments incluent des antiplaquettaires, des fibrinolytiques et des anticoagulants1. Or il arrive que des patients sous antithrombotiques aient à subir une chirurgie buccodentaire mineure. Nous présentons dans cet article des lignes directrices destinées aux dentistes sur la prise en charge de ces patients.

Antiplaquettaires

Les antiplaquettaires, qui réduisent l'agrégation plaquettaire et empêchent la formation d'un thrombus, sont prescrits pour traiter ou prévenir des maladies cardiovasculaires ou des accidents vasculaires cérébraux thrombotiques1. Les antiplaquettaires les plus répandus sont les inhibiteurs de la cyclo-oxygénase (p. ex. l'AAS) et les inhibiteurs des récepteurs de l'adénosine diphosphate (ADP) comme le clopidogrel.

Bien que les antiplaquettaires puissent doubler le temps de saignement, ce temps peut demeurer dans les limites des valeurs normales ou ne les dépasser que légèrement2 et n'avoir ainsi aucune signification clinique.

L'AAS exerce son effet antiplaquettaire en inhibant la cyclo-oxygénase 1 (COX-1) et en empêchant ainsi la formation de la prostaglandine H2 et du thromboxane A2. Les thromboxanes sont responsables de l'agrégation plaquettaire3.

Bien que certains dentistes demandent à leurs patients d'interrompre la prise d'AAS quelques jours avant une chirurgie buccodentaire mineure afin de prévenir le risque de saignement, des études montrent qu'il est inutile de cesser la prise de faibles doses d'AAS (75 à 100 mg). Dans la plupart des cas, les saignements postopératoires qui surviennent chez les patients sous AAS ne diffèrent pas de ceux observés chez les patients qui ne prennent pas d'AAS4-6. Une étude a également montré qu'il n'y avait pas lieu d'interrompre la prise de doses plus élevées d'AAS (325 mg) avant l'extraction d'une dent unique6. Par conséquent, la pratique qui consiste à interrompre systématiquement la prise de faibles doses d'AAS (et dans certains cas de doses plus élevées) avant une chirurgie buccodentaire mineure devrait être abandonnée. De fait, l'arrêt de la prise d'AAS pourrait créer un risque d'évènements indésirables (p. ex. évènement coronaire aigu) supérieur au risque de saignement peropératoire ou postopératoire7.

Le clopidogrel agit en bloquant les récepteurs de l'ADP (P2Y12)8 et est prescrit lorsque l'AAS est contre-indiqué, par exemple à cause d'une allergie, d'une intolérance à l'AAS ou d'ulcères gastriques9. Dans certains cas, le clopidogrel est aussi prescrit en association avec l'AAS pour prévenir la formation de caillots, par exemple après la mise en place d'une endoprothèse coronaire chez des patients ayant subi un infarctus du myocarde avec élévation du segment ST8,10.

Des études indiquent que le clopidogrel n'est pas un facteur prédisposant à des saignements peropératoires ou postopératoires excessifs11. Sur la base de ces données, nous proposons de ne pas interrompre la prise de ce médicament avant une chirurgie buccodentaire mineure.

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) comme l'ibuprofène inhibent de façon réversible la cyclo-oxygénase et contribuent donc à l'allongement du temps de saignement11. Ces médicaments ne sont toutefois pas utilisés pour leur effet antithrombotique12.

Anticoagulants

Le traitement anticoagulant à l'héparine est utilisé pour traiter et prévenir la thromboembolie veineuse13. Ce traitement repose sur l'utilisation d'héparine non fractionnée ou d'héparine de faible masse moléculaire, cette dernière forme étant devenue la référence en raison de ses propriétés supérieures et de ses effets secondaires moindres13,14. L'héparine agit comme un cofacteur dans l'activation de l'antithrombine, laquelle agit en retour sur les facteurs II (thrombine) et Xa pour empêcher la coagulation14. Des études montrent qu'il n'est pas nécessaire d'interrompre ou de modifier l'héparinothérapie chez les patients devant subir une chirurgie buccodentaire mineure15.

La warfarine est un anticoagulant oral prescrit pour prévenir la thromboembolie artérielle chez les patients atteints de fibrillation auriculaire et ceux porteurs de valvules prothétiques16. La warfarine est également administrée aux patients à risque de thrombose veineuse profonde et d'embolie pulmonaire17.

La warfarine est un antagoniste de la vitamine K et a donc un effet sur la production des facteurs II, VII, IX et X, qui sont vitamine K dépendants16. Le traitement à la warfarine requiert un suivi basé sur la mesure du rapport international normalisé (RIN); la marge thérapeutique du RIN se situe habituellement entre 2 et 3,517.

La plupart des auteurs sont d'avis qu'il n'est pas nécessaire d'interrompre ou de modifier un traitement anticoagulant avant une chirurgie buccodentaire mineure si la valeur du RIN est inférieure à 416,18, car l'hémostase pourra être atteinte par l'application de mesures locales appropriées18. Cependant, si la valeur du RIN ne se situe pas dans la marge thérapeutique, le dentiste devrait alors consulter le médecin du patient pour déterminer s'il y a lieu d'ajuster ou d'interrompre l'anticoagulothérapie avant d'entreprendre un traitement dentaire.

Mesures pour contrôler le saignement

Plusieurs recommandations ont été formulées pour contrôler le saignement durant une intervention dentaire. Le rendez-vous devrait être fixé à la fois en début de journée pour avoir le temps de maîtriser tout saignement immédiat et en début de semaine pour pouvoir prendre en charge tout saignement tardif qui pourrait survenir de 1 à 2 jours après une extraction. L'application de mesures locales, comme l'application d'une pression avec des gazes et des points de suture, devrait suffire à maîtriser le saignement18. Il a également été démontré que l'usage de pansements hémostatiques, comme la cellulose régénérée oxydée (p. ex. Surgicel, Ethicon, Somerville, N.J.), des éponges de gélatine (p. ex. Gelfoam, Pfizer, New York, N.Y.) et des adhésifs à base de fibrine (p. ex. Tisseel, Baxter Corporation, Mississauga, Ont.), favorise la formation de caillots17. Enfin, l'utilisation de rince-bouche à base d'acide tranexamique à 4,8 % ou d'acide epsilon-aminocaproïque à 25 % est aussi recommandée pour réduire le risque de saignement19.

En général, il n'est pas nécessaire d'interrompre ou de modifier un traitement anticoagulant ou antiplaquettaire avant une chirurgie buccodentaire mineure. Les dentistes devraient connaître les problèmes médicaux de leurs patients et posséder les connaissances et les moyens nécessaires pour dispenser les meilleurs soins possibles.

LES AUTEURS

Le Dr Al-Harkan est membre du personnel du Département de chirurgie buccale et maxillofaciale, Hôpital Farwaniya, Kuwait.

Le Dr Al-Ayoub est membre du personnel du Département de dentisterie générale, ministère de la Santé, Kuwait.

Écrire au : Dr Al-Harkan, Département de chirurgie buccale et maxillofaciale, Clinique de chirurgie no 4, Hôpital Farwaniya, Farwaniya (Kuwait). Courriel : al-harkan@hotmail.com

Les auteurs n'ont aucun intérêt financier déclaré relativement aux compagnies fabriquant les types de produits mentionnés dans cet article.

Cet article a été revu par des pairs.

Références

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