Prise en charge d’une troisième molaire inférieure profondément incluse et d’un large kyste dentifère connexe pour éviter toute atteinte nerveuse et favoriser la guérison parodontale : une étude de cas

May 30, 2012

SOMMAIRE

Le risque de complications postopératoires augmente à mesure que la taille d'un kyste dentifère augmente. En pareils cas, les préoccupations sont généralement liées au risque de lésion neurologique causée par le traumatisme durant et après l'extraction chirurgicale et au risque de fracture mandibulaire résultant du large déficit osseux résiduel. Cependant, il faudrait aussi tenir compte de l'état parodontal des dents adjacentes. Nous présentons dans cet article une démarche interdisciplinaire sécuritaire et peu invasive pour le traitement de larges kystes dentifères associés à des troisièmes molaires profondément incluses.

Un kyste dentifère est une cavité pathologique avec revêtement épithélial qui se développe en association avec la couronne d'une dent n'ayant pas fait éruption et qui, à la radiographie, a l'aspect d'une zone radioclaire péricoronaire bien circonscrite1. Le kyste empêche non seulement l'éruption de la dent qui y est associée (habituellement une troisième molaire inférieure)2, mais il peut aussi déplacer la dent dans une position inhabituelle dans le maxillaire3-5.

Les kystes dentifères peuvent grossir et causer une importante résorption osseuse et même une fracture pathologique6. Plus le kyste est gros, plus le risque de lésion neurologique causée par un traumatisme durant et après l'extraction chirurgicale et de fracture mandibulaire due au déficit osseux postopératoire est élevé7,8. De plus, l'ablation de larges kystes peut causer d'importants défauts infra-osseux à la surface radiculaire des dents adjacentes et menacer la santé parodontale à long terme de ces dents.

L'« extraction orthodontique » est une technique alliant orthodontie et chirurgie qui réduit le risque de complications neurologiques et facilite l'extraction chirurgicale de troisièmes molaires inférieures incluses situées près du canal dentaire inférieur9-12, même lorsqu'elles sont associées à des lésions kystiques13. Cette étude de cas montre que cette démarche interdisciplinaire est également efficace pour prévenir la dégradation du parodonte sur la face distale de la deuxième molaire adjacente.


Étude de cas

Un homme de 33 ans en bonne santé a été dirigé par son omnipraticien vers le département de parodontologie pour le traitement d'un large kyste et de l'inclusion connexe de la troisième molaire inférieure droite.

La radiographie panoramique montrait une large zone radioclaire bien définie qui entourait la couronne de la troisième molaire inférieure droite profondément incluse avec atteinte de la racine distale de la deuxième molaire adjacente (ill. 1). Un diagnostic initial de kyste dentifère a été posé (un examen histopathologique étant nécessaire pour établir un diagnostic concluant). La dent incluse était en position verticale; ses apex se trouvaient près du bord inférieur du maxillaire inférieur et la cuspide mésiale de sa couronne était située en position latérale, près de la racine distale de la deuxième molaire adjacente. La tomodensitométrie a confirmé un rapport anatomique étroit entre les racines de la molaire et le canal dentaire inférieur et entre le kyste et le canal dentaire inférieur (ill. 2).


Ill. 1 : La première radiographie panoramique montre une troisième molaire inférieure droite profondément incluse et la présence d'une large zone radioclaire bien définie qui entoure la couronne de la dent avec atteinte de la racine distale de la deuxième molaire adjacente.




Ill. 2 : Une tomodensitométrie montre l'étroit rapport anatomique entre les racines de la molaire et le canal dentaire inférieur, ainsi qu'entre le kyste et le canal dentaire inférieur.



De plus, la face distale de la deuxième molaire inférieure droite ne semblait comporter qu'une faible quantité d'os, ce qui soulevait des inquiétudes quant au pronostic parodontal à long terme pour cette dent. L'évaluation clinique a révélé une profondeur au sondage de 9 mm sur la face linguale et de 7 mm sur la face buccale de la racine distale de la deuxième molaire. La perte osseuse crestale a aussi été estimée à partir de la radiographie; la distance de 16 mm entre la jonction amélocémentaire et l'extrémité inférieure du défaut osseux a confirmé la gravité du déficit.

À cause de l'étendue de la résorption osseuse localisée, de la proximité de la lésion et de la dent avec le nerf dentaire inférieur et de la profondeur de l'inclusion, une extraction orthodontique associée à une marsupialisation du kyste s'est avérée le traitement de choix.

Avant la chirurgie, un appareil orthodontique a été mis en place pour créer un ancrage stable et éviter tout déplacement indésirable des autres dents au moment de l'application de la force d'extrusion sur la molaire incluse. Un fil lingual a été collé sur les premières molaires inférieures et un fil sectionnel passif en acier inoxydable a été fixé directement sur la face buccale des molaires et des prémolaires inférieures droites à l'aide d'une résine composite photopolymérisée.

On a ensuite procédé à la marsupialisation du kyste sous anesthésie locale, puis à l'exposition chirurgicale de la couronne de la dent incluse sur laquelle un bouton orthodontique a directement été fixé (ill. 3). Durant la chirurgie, un échantillon a été prélevé de la paroi du kyste par biopsie d'incision; l'examen histologique a confirmé le diagnostic initial de kyste dentigère (ill. 4).




Ill. 3 : Étapes de la chirurgie : a) exposition de la lumière du kyste; b) exposition de la couronne de la troisième molaire avec fixation d'un bouton orthodontique; c) création de perforations corticales en vue de la marsupialisation; d) fermeture partielle de la plaie.




Ill. 4 : Photomicrographie montrant un mince conche de tissu épithélial non kératinisé composé de 2 à 3 couches de cellules épithéliales cubiques et d'une paroi de tissu conjonctif fibreux lâche. La flèche indique des cellules muqueuses occasionnelles (barre = 0,2 mm).



Après une période de guérison d'une semaine, l'appareil orthodontique a été activé. Un cantilever a été fixé à la première molaire inférieure droite et à la face occlusale de la dent incluse pour stimuler l'éruption de la dent.

Après 7 mois d'extrusion orthodontique, la radiographie a montré une réduction significative de la taille de la cavité kystique et une apposition de nouveaux tissus osseux sur la face distale de la deuxième molaire (ill. 5). Comme les racines de la dent incluse étaient maintenant plus éloignées du canal dentaire inférieur, il a été décidé de désactiver le cantilever et d'extraire la troisième molaire après une période de rétention de 3 mois. Une ablation complète du kyste a aussi été pratiquée durant la chirurgie. L'extraction de la dent a été réalisée sans problème et la guérison n'a été marquée d'aucune complication ni d'aucun dommage neurologique. Au suivi après 2 ans, la profondeur au sondage n'était plus que de 2 mm sur la face linguale et de 3 mm sur la face buccale de la racine distale de la deuxième molaire; la radiographie a également révélé une importante apposition osseuse crestale et une diminution importante de la perte osseuse crestale, qui n'était plus que de 2 mm – soit une baisse de 87,5 % du déficit osseux depuis la consultation initiale (ill. 6).




Ill. 5 : Après 7 mois d'extrusion orthodontique, la radiographie panoramique montre une diminution de la cavité kystique et l'apposition d'os sur la face distale de la deuxième molaire inférieure droite.


Ill. 6 : Radiographie panoramique au suivi après 2 ans. La face distale de la deuxième molaire ne présente plus qu'un très faible déficit osseux.



Discussion

Le traitement utilisé dans le cas présent a permis d'allier les avantages de la marsupialisation – qui favorise un certain remplissage osseux de la cavité résiduelle à mesure qu'il y a décompression du kyste8,14-16 – aux effets positifs de la technique d'extraction orthodontique 9-13 au cours de laquelle le mouvement d'extrusion exerce des forces d'extension sur les fibres parodontales et favorise ainsi l'apposition de nouveaux tissus osseux le long du trajet d'éruption de la dent17. Comme la dent était incluse dans le plan vertical et non horizontal, on pouvait s'attendre à une plus grande apposition osseuse sous l'effet d'un déplacement plus marqué de la jonction amélocémentaire10.

Une bonne hygiène buccodentaire a été maintenue durant le traitement et un détartrage radiculaire sur la face distale de la deuxième molaire adjacente à la dent incluse a été réalisé durant la chirurgie initiale pour éliminer les dépôts de plaque ou les toxines qui auraient pu nuire à la guérison des tissus parodontaux.

Après 7 mois d'extrusion orthodontique suivis d'une période de rétention de 3 mois visant à assurer une maturation osseuse adéquate11, les résultats ont révélé une diminution significative de la cavité kystique avec apposition de nouveaux tissus osseux sur la face distale de la deuxième molaire. Les examens cliniques et radiographiques effectués au suivi après 2 ans ont confirmé que seul un très faible déficit osseux était encore présent sur la face distale de la deuxième molaire (ill. 6). L'association de la marsupialisation et de l'extraction orthodontique a donc favorisé l'apposition osseuse, réduit le risque de dégradation parodontale sur la face distale de la deuxième molaire et augmenté la résistance du maxillaire inférieur. Ce dernier point s'est révélé particulièrement important, car le patient était un instructeur de planche à voile et qu'il était donc sujet à des fractures pathologiques.

Le traitement n'a causé aucun dommage neurologique direct, car, avant l'extraction, les racines de la dent ont été éloignées progressivement du nerf dentaire inférieur par traction orthodontique. De plus, la dent avait acquis une certaine mobilité au moment de l'extraction, ce qui a permis de réduire l'instrumentation chirurgicale, et donc de réduire le risque d'atteinte nerveuse indirecte due à un œdème ou un hématome postopératoire et de préserver une plus grande quantité d'os en aval de la deuxième molaire.

D'autres ont proposé une technique chirurgicale extrabuccale sous anesthésie générale pour extraire des troisièmes molaires profondément incluses associées à des kystes dentifères 3-5. Bien que cette technique puisse créer un meilleur accès chirurgical, elle comporte un risque élevé de fracture mandibulaire iatrogène postopératoire du fait que le bord inférieur est fortement fragilisé, ainsi qu'un risque de complications neurologiques dues à l'atteinte du nerf facial.

La marsupialisation est pratiquée sous anesthésie locale ce qui évite d'exposer le patient aux risques de l'anesthésie générale et l'approche intrabuccale élimine le risque de cicatrice inesthétique. De plus, le fait de combiner la marsupialisation avec l'extraction orthodontique de la dent associée au kyste semble favoriser le remplissage de la cavité résiduelle par des tissus osseux.

Malheureusement, une dent dont la membrane péridentaire n'est pas saine ne peut être déplacée par voie orthodontique et la technique alliant chirurgie et orthodontie est contre-indiquée dans les cas d'ankylose. De plus, cette technique comporte des inconvénients, notamment la nécessité de pratiquer deux chirurgies (d'abord la marsupialisation du kyste avec exposition de la dent, puis l'extraction de la dent) et une longue série de rendez-vous, qui font que ce traitement est plus long et plus coûteux que la simple énucléation du kyste avec extraction de la dent. Le port de l'appareil orthodontique peut aussi causer un certain inconfort.

Conclusion

Nous avons démontré que l'extraction orthodontique combinée avec la marsupialisation du kyste est une technique efficace pour traiter de larges kystes dentifères associés à des troisièmes molaires profondément incluses. Une telle démarche interdisciplinaire facilite la chirurgie, réduit considérablement le risque de complications postopératoires et semble avoir des effets bénéfiques sur la santé parodontale des deuxièmes molaires adjacentes.

LES AUTEURS

Le Dr Montevecchi est professeur adjoint au Département de parodontie, École de médecine dentaire, Université de Bologne, Bologne (Italie).

Le Dr Checchi est chercheur au Département de sciences médicales, Unité des sciences dentaires et des biomatériaux, Université de Trieste, Trieste (Italie).

Le Dr Alessandri Bonetti est professeur adjoint au Département d'orthodontie, École de médecine dentaire, Université de Bologne, Bologne (Italie).

Remerciements : Les auteurs sont reconnaissants de l'aide importante à la préparation de l'article apportée par la Dre Serena Incerti Parenti, Département d'orthodontie, École de médecine dentaire, Université de Bologne.

Écrire au : Dr. Giulio Alessandri Bonetti, Department of orthodontics, University of Bologna, via San Vitale 59, 40125 Bologna, Italy. Courriel : giulio.alessandri@unibo.it

Les auteurs n'ont aucun intérêt financier déclaré.

Cet article a été revu par des pairs.

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