Iniquité des soins buccodentaires prodigués aux aînés du Canada : troisième partie. Réduire les obstacles de l’accès aux soins buccodentaires

Cite this as: J Can Dent Assoc ;80:e11


Résumé

Les aînés du Canada sont confrontés à des obstacles financiers, comportementaux et physiques qui nuisent à leur accès aux soins buccodentaires. Le troisième et dernier article de la présente série met de l’avant quelques suggestions pour lever ces obstacles. Par exemple, le régime actuel de soins dentaires privé qui compte de multiples assureurs pourrait être transformé en un régime universel garanti par une seule entité, à l’instar du régime actuel de soins de santé, sans requérir de grands investissements gouvernementaux supplémentaires. Le regroupement de tous les régimes en un seul permettrait de garantir des soins buccodentaires équitables pour les aînés canadiens, ce qui serait aussi plus économique que le système actuel pour rétablir la santé et les fonctions buccodentaires. Il est également proposé de faire appel au sens de la responsabilité sociale des professionnels de la médecine dentaire pour répondre aux besoins des personnes à la santé fragile et encore de faire comprendre que les soins buccodentaires font partie intégrante de la santé générale d’une population vieillissante.

La présente série de trois articles a commencé par tracer un portrait de l’état de santé buccodentaire des Canadiens de 65 ans et plus, un groupe qui constituera environ le quart de la population canadienne en 20362. Le deuxième article3 a porté sur les obstacles financiers, comportementaux et physiques qui nuisent aux soins buccodentaires des aînés. Le troisième article recommandera que les gouvernements et les professionnels de la médecine dentaire travaillent de concert pour mettre en œuvre des stratégies financières, pour faire appel au sens de la responsabilité sociale et pour sensibiliser les esprits en vue de contrer le manque d’équité des soins buccodentaires envers les aînés canadiens.

Surmonter les obstacles financiers

Les autorités gouvernementales canadiennes ont été appelées à maintes reprises à assumer une plus grande part de responsabilité à l’égard des soins buccodentaires des groupes démunis4-7. À notre avis, la mise en œuvre de mesures fiscales pour inciter les dentistes à traiter les groupes marginalisés8 ne ferait que déplacer le manque d’équité vers un autre groupe minoritaire (les dentistes). Qui plus est, nous croyons que l’abolition de l’exonération fiscale pour les avantages sociaux8 actuellement consentie à la moitié de la population ne suffirait pas à couvrir les frais des soins buccodentaires pour l’autre moitié de la population (c.-à-d. celle qui n’a pas de régime de soins dentaires). D’autres possibilités de financement public des soins de santé9 nécessiteraient que les gouvernements puisent des fonds à même les réserves budgétaires. Toutefois, plusieurs craignent que cela ne fasse que compromettre d’autres secteurs de l’économie du pays10, même si des données de la période de 1995-1996 à 2003-2004 montrent que l’accroissent des dépenses en santé n’a pas entraîné de diminution des dépenses pour les services sociaux ou l’éducation11. En 2009, les dépenses publiques et privées pour les soins dentaires ont mobilisé seulement 7 % du budget total des soins de santé au Canada (qui comprend les honoraires des médecins, les frais hospitaliers et les médicaments d’ordonnance)12. Malgré cela, nous croyons que, vu le climat actuel de restrictions des dépenses du gouvernement en santé, il serait difficile, voire impossible, de convaincre la classe politique de financer un nouveau programme public de soins dentaires.

Garantie fragmentaire

Les services médicaux au Canada sont financés par des fonds publics, tandis que les services dentaires sont payés par les patients – soit directement de leur poche, soit par le biais des nombreuses compagnies d’assurance privées. Le marché relativement petit de l’assurance dentaire au Canada est accaparé par de multiples compagnies privées, dont le cumul des frais généraux et administratifs dépasse les frais d’un système qui serait géré par une seule entité13. Pour cette raison, les primes d’un régime de soins dentaires excèdent encore les moyens de la plupart des personnes à faible revenu. Les ménages bénéficiant de l’aide sociale de certaines régions du Canada ont accès à un régime de soins dentaires public14-16, mais les indemnités sont généralement faibles et les tracasseries administratives lourdes pour les dentistes, sans compter que les patients ne respectent pas toujours leur rendez-vous et ne se conforment pas nécessairement aux traitements recommandés8.

Consolidation

Nous recommandons un régime de soins dentaires géré par le gouvernement et donnant droit à une déduction fiscale pour toute la population canadienne à la grandeur du pays. Les employeurs acquitteraient la prime de leur personnel, comme c’est actuellement le cas. Le reste de la population pourrait cotiser au régime à titre individuel et les administrations gouvernementales subventionneraient les primes des bénéficiaires de l’aide sociale. Il est important de noter que cette formule ressemble davantage à un régime de pension qu’à un impôt. Chaque gouvernement provincial ou territorial agirait à titre d’assureur régional pour financer les primes et les investir. Vu qu’au Canada les frais d’administration et les dépenses par personne du régime d’assurance maladie public s’élèvent à environ la moitié des coûts du régime de soins de santé mixte public-privé des États-Unis17,18, on peut s’attendre à ce qu’un régime de soins dentaires gouvernemental permette de réaliser des économies semblables. Les avantages des régimes actuels financés par les employeurs ne sont pas imposables (sauf au Québec), ce qui en 2006 représentait une perte collective de recettes fiscales de 2,6 milliards de dollars5. Avec un régime de soins dentaires universel, les contributions collectives rapporteraient des intérêts qui compenseraient cette perte fiscale et une bonne partie des frais administratifs, ce qui permettrait de faire fonctionner le système sans trop affecter les réserves gouvernementales.

Mise en commun des risques

Les compagnies privées préfèrent assurer les personnes en santé que celles qui sont malades et tendent à favoriser celles qui sont assez bien nanties19,20. Les primes augmentent habituellement avec l’âge en raison de l’accroissement prétendu des risques liés à la santé. De plus, certains assureurs privés ajustent les primes en fonction du risque en utilisant différentes options, ce qui ajoute à leurs formalités administratives et à leurs frais21.  En conséquence, bien des personnes rendues à la retraite ne peuvent plus ou ne veulent plus continuer à souscrire à leur régime de soins dentaires privé22. Ainsi, le système d’assurance privée est toujours caractérisé par un fort gradient de souscription en fonction du revenu puisqu’il tend à exclure les personnes à faible revenu23, une tendance qu’avait relevée la Commission royale d’enquête sur les services de santé de 1961 (qui a mené à la Loi sur les soins médicaux de 1966) et ultérieurement l’Enquête canadienne sur les mesures de la santé (2007-2009)25. Il semblerait que l’accès aux soins dentaires ne se soit pas beaucoup amélioré au cours des 50 dernières années, malgré la croissance des assureurs privés.

Notre proposition de régime de soins dentaires universel et public prévoit couvrir tous les résidents canadiens, sauf ceux qui voudraient être exclus, moyennant des tarifs abordables, sans égard à leur âge, leur état de santé ou leur situation professionnelle. Une fois à la retraite, les Canadiens pourraient continuer à cotiser au régime, selon leurs moyens financiers. Ce partage des risques financiers éliminerait ainsi l’antisélection qui se produit quand un groupe assuré se compose principalement de personnes plus à risque de contracter une maladie26. Cela permet la répartition des frais des soins dentaires à l’ensemble de la population de manière équitable et abordable. L’Enquête sur la santé des les collectivités canadiennes de 2003 a évalué qu’une assurance dentaire pour les Canadiens à faible revenu réduirait environ du tiers l’iniquité associée aux soins dentaires préventifs27. Le régime de soins dentaires pour tous les Canadiens réduiraient également le manque d’équité des services à l’égard des aînés à la santé fragile.

Rentabilité de la prévention

On considère généralement que la médecine dentaire coûte cher et bien des personnes à faible revenu préfèrent se présenter à l’urgence plutôt que de recourir à des services préventifs28. En Ontario, ces traitements d’urgence, qui auraient bien souvent pu être évités, ont coûté quelque 16 millions de dollars en 2006, sans que la véritable cause des problèmes n’ait été réglée29. De fait, les sommes dépensées pour les services dentaires par les non-assurés se rapprochent grandement de celles des assurés12. Nous croyons donc qu’un régime de soins dentaires universel, qui inclut aussi les aînés, éliminera cette iniquité parce qu’il fera valoir l’importance de la santé buccodentaire, mettra de l’avant les soins préventifs et réduira le recours à des traitements d’urgence ou à d’autres traitements dentaires coûteux à mesure que la santé se fragilise30-32.

Régime privé ou public

Les tenants d’un système de soins de santé mixte public-privé estiment que les services publics souffrent inéluctablement d’une pénurie chronique de fournisseurs de soins et de longues périodes d’attente. Ils croient aussi que la concurrence livrée par les régimes privés contribue à améliorer l’efficacité et la qualité des soins en attirant des fournisseurs avec des indemnisations supérieures33,34. Or, en gros, cela a pour effet de hausser le coût des soins et de miner la confiance à l’égard du régime public34, ce qui pousse certaines compétences à interdire le chevauchement de couverture pour les médecins et les services hospitaliers nécessaires et à réglementer les honoraires des médecins qui se retirent du régime public35. La réforme de la Veterans Health Administration des États-Unis a montré qu’un régime public peut garantir un meilleur accès et de meilleurs résultats cliniques que les régimes privés36. Nous croyons que les aînés du Canada pourraient profiter d’une telle façon de faire pour les soins dentaires.

Solidarité en matière de soins

Les assureurs privés au Canada et ailleurs dans le monde reconnaissent généralement que les services de prévention, les prothèses complètes et l’extraction prophylactique des dents de sagesse font partie des soins « de base » garantis par leurs polices, mais que les traitements de réhabilitation, tels que l’endodontie, la parodontie et la prosthodontie, sont du ressort personnel et ne sont par conséquent pas assurés37. L’étendue des soins buccodentaires de base pour n’importe quel groupe d’âge ne fait cependant pas l’unanimité. En effet, même si la plupart des dentistes estiment que l’endodontie, la parodontie et la prosthodontie fixe simple font partie des soins de base38, l’influence exercée par l’assureur sur le traitement que choisira un patient peut aller à l’encontre des recommandations professionnelles39. Qui plus est, l’étendue des soins varie selon les attentes en mutation de la communauté. Cela dit, la garantie d’autant d’avantages que possible aux plus démunis de la société constitue un principe essentiel de toute répartition juste et égalitaire des soins de santé. Ce n’est qu’alors que les moins bien nantis dans une société civilisée auront un accès raisonnable aux soins de santé nécessaires37. Nous appuyons aussi les principes voulant que chacun ait le droit de choisir son fournisseur de soins, mais que la prestation des soins doit être contrôlée avec sérieux par un organisme de réglementation qui représente les bénéficiaires de soins, les fournisseurs de soins et les décideurs. Ce contrôle réglementaire, qui existe dans toutes les compétences canadiennes, devrait prévenir l’inflation injustifiée des honoraires et les abus.

Surmonter les obstacles physiques

Collectivités éloignées

Les services dentaires dans les communautés rurales sont limités40, surtout parce que les dentistes ayant peu d’expérience personnelle ou professionnelle de la médecine dentaire en milieu rural préfèrent généralement vivre en milieu urbain41. Ainsi, les aînés des communautés éloignées sont confrontés à de grandes difficultés liées à leur isolement et au transport, ce qui les prédisposent à négliger gravement les soins personnels et buccodentaires42. Des cliniques dentaires mobiles ont desservi bien des collectivités éloignées et des établissements de soins de longue durée aux quatre coins du Canada43-45. Il est toutefois difficile de les doter de personnel et de les maintenir46. Un régime de soins dentaires universel ne garantirait pas nécessairement des soins buccodentaires aux régions éloignées, mais il offrirait un incitatif financier aux fournisseurs de soins pour qu’ils s’installent dans les petites collectivités éloignées et inciterait les aînés à obtenir des soins.

Responsabilité sociale

La prise en charge des soins buccodentaires par le gouvernement n’éliminerait pas la responsabilité qui incombe à chacun de permettre et de promouvoir des soins de santé de base équitables. Certains pourraient croire qu’un régime de soins dentaires public universel ne fait que déplacer le manque d’équité à l’égard des aînés (15 %) vers la population active (85 %). Quoi qu’il en soit, outre le fait que nous avons la responsabilité sociale de nous occuper des membres vulnérables de la société (comme le fait valoir Rawls), n’importe lequel d’entre nous pourrait un jour se retrouver parmi les plus démunis de la société et pourrait bénéficier du principe de justice distributive47. Dans la situation actuelle, où le régime de soins dentaires parrainé par un employeur prend fin au moment de la retraite, la plupart des personnes perdent leurs cotisations ainsi que tous les bienfaits éventuels des soins buccodentaires préventifs. Bien que les bienfaits d’un examen périodique ne soient pas clairs48, nous estimons que les aînés ont avantage à subir un examen dentaire régulier, particulièrement si leur santé se fragilise et qu’ils sont de plus en plus tributaires des autres.

Surmonter les obstacles comportementaux

Promotion de la santé et perfectionnement professionnel

Les programmes publics d’éducation et de santé dentaire contribuent à sensibiliser les esprits à la santé buccodentaire et à alléger la peur à l’égard des dentistes49,50. Bien que les infirmières des établissements de soins soient souvent submergées de responsabilités pressantes conflictuelles, on pourrait les inciter à transmettre à leurs patients les mêmes habitudes d’hygiène dentaire qu’elles51. Les techniques sécuritaires pour prodiguer des soins buccodentaires à des patients âgés qui sont confus ou qui se débattent sont difficiles et devraient être enseignées à tous les fournisseurs de soins dans les établissements52. Des auxiliaires dentaires ayant reçu une formation spéciale, tels des assistantes dentaires et des dentothérapeutes, pourraient se faire les champions des soins buccodentaires de routine53. La sensibilisation des fournisseurs de soins, y compris des membres de la famille, à l’hygiène buccodentaire peut améliorer l’état de santé général des personnes à la santé fragile et réduire les admissions à l’hôpital ainsi que les dépenses en santé54,55. On estime que l’embauche d’une assistante dentaire pour offrir un programme de soins buccodentaires dans chaque établissement de soins de longue durée aux États-Unis permettrait d’économiser annuellement au bas mot quelque 300 millions de dollars, tout en réduisant l’incidence de pneumonie par aspiration de 10 %56. Un programme semblable au Canada permettrait de faire des économies substantielles sur le coût des soins de santé.

Assurance de la qualité

Il faut des efforts soutenus en faveur de la qualité ainsi que des vérifications régulières des interventions dans les établissements de soins afin de réduire le manque de constance dans les soins buccodentaires, même quand le personnel est bien formé57-60. Un établissement bien géré devrait engager tout son personnel à envisager la « qualité » dans son sens large et à fournir des données quantitatives et qualitatives de ses activités de promotion de la santé buccodentaire en vue d’assurer des soins continus58. Nous estimons qu’un protocole de soins buccodentaires dans chaque établissement de soins au Canada contribuerait puissamment à transposer le savoir théorique en actions quotidiennes pratiques61.

Formation professionnelle

Certains dentistes se sentent mal préparés ou dépassés quand vient le temps de s’occuper des problèmes médicaux et sociaux associés à la vieillesse et ont de la peine à composer avec les principes moraux de bienveillance et de non-malfaisance pour les plans de traitement62,63. Souvent, un traitement dentaire chez un patient âgé fragile se limite à des mesures disparates pour soulager les symptômes64. Les questions entourant les matériaux de restauration, la préservation des dents naturelles et le niveau d’hygiène buccodentaire peuvent soulever de grands dilemmes éthiques empreints d’incertitude65,66.

Presque toutes les facultés de médecine dentaire d’Amérique du Nord enseignent la gériatrie, bien que ce soit souvent sous forme didactique plutôt que clinique67,68. Un programme d’enseignement surchargé ainsi qu’un manque de financement et de personnel nuisent à l’enseignement de la dentisterie gériatrique. Seulement le tiers des facultés de médecine dentaire des États-Unis et la moitié de celles du Canada offrent à leurs étudiants des stages cliniques auprès de patients âgés67,68. Qui plus est, il y a très peu de programmes officiels (bourses de recherche ou spécialité) dans le monde pour la formation clinique et la recherche postdoctorales en dentisterie gériatrique67. Aussi, il y a très peu de programmes avancés de formation offerts aux auxiliaires dentaires pour élargir l’étendue de leurs services aux aînés53.

Approche holistique

Un programme d’études en gériatrie peut enrichir les connaissances et les compétences cliniques, mais ne réussit généralement pas à éliminer les stéréotypes associés au vieillissement69,70. Par exemple, une enquête menée il y a une vingtaine d’années71 et une autre récemment72 ont montré que les dentistes de la Colombie-Britannique faisaient preuve d’un même désintéressement envers la dentisterie gériatrique. La plupart des dentistes estimaient que les services à domicile dépassaient le cadre de leurs responsabilités cliniques à cause de contraintes de temps, d’exigences administratives, de faibles incitatifs financiers et d’une formation limitée. La formation devrait mettre davantage l’accent sur les responsabilités sociales que sur le côté affaires d’un cabinet dans l’espoir que les dentistes ainsi dotés d’humanisme s’occuperont des besoins des communautés désavantagées67,73-75. Peut-être que le recrutement de candidats empathiques et altruistes dans les programmes de formation en médecine dentaire et en hygiène dentaire contribuera à assurer des soins buccodentaires plus holistiques et équitables pour la population rapidement vieillissante.

Conclusion

Le manque d’équité des soins buccodentaires est causé par des obstacles financiers, comportementaux et physiques, et il continue à poser des difficultés aux aînés canadiens3. Nous croyons que les professionnels de la santé, de concert avec les organismes gouvernementaux canadiens, ont la responsabilité sociale de réduire cette iniquité pour le bien de tous en mettant en œuvre les cinq stratégies suivantes :

  1. mettre de l’avant un régime dentaire universel administré par l’État vers lequel seraient réaffectées les primes actuellement versées pour les régimes de soins dentaires privés dans chaque province et territoire;
  2. faire la promotion à grande échelle des soins buccodentaires pour sensibiliser les fournisseurs de soins responsables des aînés et parfaire leurs compétences;
  3. établir des lignes directrices officielles visant les normes de soins buccodentaires pour tous les établissements de soins afin de réduire les complications associées aux maladies buccodentaires et d’améliorer la qualité de vie des résidents de ces établissements;
  4. élaborer et élargir des programmes de formation en dentisterie gériatrique pour les professionnels souhaitant étendre leur champ de compétences pour soigner les aînés à la santé fragile;
  5. revoir les critères d’admission aux programmes de médecine dentaire et d’hygiène dentaire pour mettre l’accent sur les valeurs sociales et humanistes que doivent posséder les candidats afin de prendre en charge les maladies chroniques et les incapacités de la population vieillissante.

LES AUTEURS

 

La Dre Yao est une ancienne chercheuse invitée à la Faculté de médecine dentaire de l’Université de la Colombie-Britannique, à Vancouver (Colombie-Britannique). Elle exerce la prosthodontie est à un cabinet privé à Singapour.

 

Le Dr MacEntee est professeur en prosthodontie et en dentisterie gériatrique à la Faculté de médecine dentaire de l’Université de la Colombie-Britannique, à Vancouver (Colombie-Britannique).

Écrire au : Dr. Michael I. MacEntee, University of British Columbia, 2199 Wesbrook Mall, Vancouver, BC V6T 1Z3. Courriel : macentee@dentistry.ubc.ca

Les auteurs n’ont aucun intérêt financier déclaré.

Cet article a été révisé par des pairs.

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