Comment traiter un patient pédiatrique qui présente des ulcérations buccales

Ulcérations buccales

L’ulcération buccale est un problème clinique fréquent dans la population pédiatrique. L’ulcération se définit généralement comme une lésion bien circonscrite, caractérisée par un déficit épithélial recouvert d’un caillot fibrineux (une pseudomembrane) qui donne à l’ulcération un aspect blanc jaunâtre.

Présentation

Population

• Tout segment de la population pédiatrique, de la petite enfance à l’adolescence
• Enfants de parents atteints d’ulcérations buccales à répétition dues à une prédisposition génétique (c.-à-d. stomatite aphteuse récurrente)
• Jeunes enfants en groupes (p. ex garderies, zones de jeux communes) qui présentent des ulcérations buccales d’étiologie infectieuse (c.-à-d. bactérienne ou virale), dues au risque accru de transfert de liquides buccaux dans ces lieux

Signes

• Lésions bien circonscrites, souvent affaissées, caractérisées par un déficit épithélial recouvert d’une pseudomembrane blanc jaunâtre (ill. 1)
• Ulcérations isolées ou multiples, pouvant former des grappes (herpétiformes)
• Siège intra-buccal ou péribuccal : muqueuse buccale kératinisée ou non kératinisée, oropharynx, lèvres, peau péribuccale
• Taille variable (la lésion se mesure habituellement en millimètres, mais peut être plus grosse)
• Localisation habituelle : lésions buccales ou péribuccales isolées ou multiples, avec ou sans atteinte d’autres zones (c.-à-d. peau, organes génitaux, autres muqueuses)

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Symptômes

• Intensité de la douleur : peut varier d'asymptomatique à intense
• Brûlure
• Irritation
• Prurit (démangeaisons)
• Symptômes généraux tels que fièvre, malaise, adénopathie, dysphagie et irritabilité générale

Investigation

1. Interroger le parent ou le patient (si celui-ci est assez vieux) sur l’histoire des lésions.
   • Les lésions buccales sont-elles apparues de façon abrupte (p. ex. en l’espace de quelques heures ou jours) ou chronique (p. ex. en l’espace de semaines ou de mois)?
   • S’agit-il de lésions isolées ou multiples?
   • Le patient a-t-il des antécédents d’affections similaires (c.-à-d. présente-t-il des ulcérations buccales à répétition)?
   • Siège des lésions : régions buccales ou péribuccales seulement, ou atteinte des régions buccales ou péribuccales et d’autres zones?
   • Où sont situées les lésions buccales ou péribuccales (p. ex. lèvres, joues, langue, gencives, palais, plancher de la bouche, oropharynx)?
   • Le patient a-t-il des antécédents de traumatisme buccal ou péribuccal?
   • Les lésions sont-elles associées à des symptômes généraux tels que fièvre, malaise, adénopathie, douleur gastro-intestinale, nausées, vomissements, diarrhée ou douleur articulaire/musculaire généralisée?
   • Est-ce qu’un membre de la famille (c.-à-d. parents, grands-parents, frères et sœurs) a des antécédents récents ou chroniques d’ulcérations buccales ou péribuccales?
   • L’enfant a-t-il récemment été en contact avec une personne qui présentait des ulcérations buccales ou péribuccales visibles? L’enfant a-t-il touché des jouets, ustensiles ou tasses utilisés par cette personne?
2. Réaliser un examen clinique :
   • Dans la mesure du possible, noter le poids du patient et surveiller toute fluctuation importante du poids durant les visites de suivi.
   • Examiner les signes vitaux afin de détecter toute anomalie importante qui pourrait être due à de possibles troubles métaboliques causés par une hydratation ou un apport nutritionnel insuffisants.
   • Faire un examen approfondi de la tête et du cou à la recherche d’adénopathies et d’ulcérations sur les zones cutanées ou muqueuses exposées.
   • Faire un examen approfondi de la cavité buccale et de la zone péribuccale pour détecter toute ulcération sur les faces buccales ou péribuccales ou sur l’oropharynx.
   • Évaluer si, dans l’ensemble, l’enfant semble malade.
3. Faire des analyses de laboratoire complémentaires :
   • Ces tests ne sont habituellement pas demandés par les dentistes généralistes. Si des analyses en laboratoire sont indiquées, le patient devrait être dirigé vers son médecin de famille, son pédiatre ou un spécialiste en médecine buccale.

Diagnostic

En raison du tableau clinique non spécifique de bon nombre d’ulcérations buccales dans la population pédiatrique, le clinicien devrait envisager les diagnostics différentiels suivants :

Ulcérations isolées

• Traumatismes
• Ulcère aphteux récurrent
• Infection fongique profonde (rare)
• Cancer (rare)

Ulcérations multiples

Étiologie infectieuse

Bactérienne

• Gingivite ulcérative nécrosante aigüe
• Impétigo péribuccal

Virale

• Gingivostomatite herpétique primaire
• Infections herpétiques récurrentes
• Herpangine
• Pharyngite aigüe lymphonodulaire
• Maladie infectieuse pieds-mains-bouche
• Varicelle
• Rougeole

Atteintes ulcéreuses et vésiculo-bulleuses chroniques

• Stomatite aphteuse récurrente
• Pemphigoïde bulleuse juvénile
• Dermatose à IgA linéaire de l’enfant
• Épidermolyse bulleuse congénitale
• Dermatite juvénile herpétiforme
• Maladie de Riga

Affections associées à des troubles systémiques

• Neutropénie congénitale
• Maladies auto-immunes (p. ex. lupus érythémateux, maladie de Crohn)
• Maladie de Behçet
• Syndrome PFAPA : trouble clinique caractérisé par une fièvre périodique, une stomatite aphteuse, une pharyngite et une adénite cervicale
• Troubles métaboliques
• VIH/sida

Traitement

Traitements initiaux fréquents

• Traitement palliatif :
  • Surveiller l’apport nutritionnel et assurer une hydratation adéquate.
  • Traiter la fièvre avec des antipyrétiques en vente libre (c.-à-d. acétaminophène).
  • Envisager l’usage d’un rince-bouche antimicrobien pour prévenir la surinfection des ulcérations (si le patient peut se rincer la bouche et cracher).
• Si un diagnostic précis peut être confirmé, envisager l’administration des médicaments appropriés pour traiter les ulcérations buccales, par exemple, des antibiotiques, des antiviraux ou des corticostéroïdes topiques, dans les limites de votre domaine d’expertise.
• Si le patient semble être très déshydraté et léthargique ou s’il montre des signes de retard staturo-pondéral, le diriger vers un établissement de soins actifs pour une évaluation urgente.
• Une réévaluation clinique du patient devrait être faite deux semaines après la première consultation.

Autres traitements

• Si une affection systémique semble être la cause des ulcérations buccales, le patient devrait être dirigé vers son médecin de premier recours ou son pédiatre pour une évaluation plus approfondie et une prise en charge.
• Au besoin, diriger les patients qui présentent des ulcérations spécifiques d’un organe vers le spécialiste médical compétent (c.-à-d. dermatologue, gastroentérologue, otorhinolaryngologiste) pour évaluation et prise en charge.

Conseils

• Offrir un soutien au patient et à sa famille.
• Recommander une hydratation fréquente et un apport nutritionnel adéquat.
• Surveiller la résolution des lésions buccales ou des symptômes généraux.
• Si le patient semble très déshydraté et faible ou montre des signes de retard staturo-pondéral, le diriger vers son médecin de famille ou un établissement de soins actifs pour une évaluation urgente.
• Si les ulcérations persistent après plus de deux semaines, diriger le patient vers son médecin de famille, son pédiatre ou un spécialiste en médecine buccale pour une évaluation plus approfondie et une prise en charge.

Les auteurs

	Le Dr Stoopler est professeur agrégé et directeur du programme postdoctoral de médecine buccale au département de médecine buccale, école de médecine dentaire de l’Université de la Pennsylvanie, à Philadelphie (Pennsylvanie).
	La Dre Al Zamel est résidente en chef au département de médecine buccale, école de médecine dentaire de l’Université de la Pennsylvanie, à Philadelphie (Pennsylvanie).

Écrire au : Dr. Eric  T. Stoopler, University of Pennsylvania School of Dental Medicine, 240 South 40^th St., Philadelphia, PA  19104, USA. Courriel : ets@detnal.upenn.edu

Les auteurs n’ont aucun intérêt financier déclaré.

Cet article a été révisé par des pairs.