Utilisation des analgésiques opioïdes dans le soulagement de la douleur buccofaciale aigüe et chronique au Canada : l'importance de poursuivre la recherche

August 11, 2014




À la fin de 2013, un groupe de discussion s'est réuni à Montréal, au Canada, pour participer à l'Atelier canadien sur la douleur buccofaciale, qui avait pour but de discuter de l'usage approprié des analgésiques opioïdes par les dentistes canadiens, pour soulager la douleur. Les participants à cet atelier ont convenu qu'aucune étude satisfaisante n'avait été menée au pays pour examiner l'usage de ces médicaments par les dentistes, pour la prise en charge de la douleur buccofaciale aigüe ou chronique.

Un certain nombre de questions liées à la prescription d'analgésiques opioïdes par les dentistes ont été soulevées par le groupe de discussion, notamment les suivantes : Dans quelle mesure les dentistes soulagent-ils adéquatement la douleur postopératoire? Combien de fois les patients se plaignent-ils d'une analgésie inadéquate après une chirurgie dentaire? Combien de fois les dentistes prescrivent-ils des analgésiques opioïdes et pour quelles procédures? Y a-t-il prescription excessive de la part des dentistes? Les dentistes informent-ils leurs patients des risques liés aux doses non utilisées? Les dentistes surveillent-ils l'usage que font leurs patients des analgésiques opioïdes et, le cas échéant, dans quelle mesure cette surveillance varie-t-elle entre les régions urbaines et rurales? L'usage d'opioïdes diffère-t-il dans les populations mal desservies? Quels sont les facteurs de risque d'un usage non approprié? Que sait-on actuellement de l'usage des analgésiques opioïdes dans les populations réputées plus susceptibles d'en faire un usage inadéquat ou abusif?

Prescription d'analgésiques opioïdes pour la douleur buccodentaire aigüe

Selon la littérature actuellement disponible, l'usage d'analgésiques opioïdes pour soulager la douleur aigüe liée à une procédure dentaire varie considérablement d'un pays à l'autre. Au Royaume-Uni, l'ibuprofène est l'analgésique qui a été le plus souvent prescrit par les dentistes en 2001, ce médicament représentant alors 73 % des ordonnances. La codéine est le seul analgésique opioïde qui a été couramment prescrit, ce médicament ne représentant toutefois que 19 % des ordonnances1. L'extraction de la troisième molaire est l'une des interventions chirurgicales sérieuses les plus étudiées en dentisterie. Les données des méta-analyses indiquent que les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) comme l'ibuprofène sont les plus efficaces pour soulager la douleur consécutive à une extraction (environ 80 % des patients recevant de l'ibuprofène [600 mg] déclarant un soulagement de plus de 50 % de la douleur), ce qui est compatible avec l'usage de l'ibuprofène par les dentistes britanniques1, 2. En plus d'être associé à une incidence nettement plus élevée d'effets indésirables, l'usage de la codéine (6 mg) en association avec l'acétaminophène (650 mg) est moins susceptible de procurer un soulagement marqué de la douleur après une extraction1.

Contrairement à ce que l'on observe au Royaume-Uni, où la prescription d'analgésiques opioïdes est modeste, 12 % des ordonnances d'analgésiques opioïdes à libération immédiate aux États-Unis sont rédigées par des dentistes, soit un pourcentage à peine inférieur à la proportion observée parmi les médecins de famille3. Selon un sondage mené en 2006 par l'Association dentaire américaine, bien qu'une majorité de spécialistes en chirurgie buccale et maxillofaciale (74 %) préfèrent prescrire de l'ibuprofène à leurs patients après l'extraction d'une troisième molaire, 85 % prescrivent également un analgésique opioïde après une intervention (le plus souvent de l'hydrocodone ou de l'oxycodone)3. De même, une étude sur les habitudes de prescription après une chirurgie buccale ou un traitement endodontique, dans une clinique dentaire de l'Université de l'Alabama, a révélé qu'environ 80 % des patients avaient reçu une ordonnance pour un analgésique opioïde (le plus souvent de l'hydrocodone ou de l'oxycodone en association avec de l'acétaminophène)4. L'extraction dentaire est la procédure pour laquelle des analgésiques ont été le plus souvent prescrits; les AINS n'ont toutefois représenté que 1 % des ordonnances rédigées après une extraction, alors que plus de 90 % des patients ont reçu une ordonnance pour un analgésique opioïde4.

Fait préoccupant, cette étude a également révélé que les analgésiques opioïdes étaient plus susceptibles d'être prescrits à des patients âgés de plus de 45 ans qu'à des patients plus jeunes, et qu'aucun analgésique n'avait été prescrit à environ 25 % des patients de cette clinique qui avaient subi une intervention invasive susceptible de causer de la douleur4. Aux États-Unis, les fournisseurs de soins buccodentaires ne sont toutefois pas les seuls à prescrire davantage d'analgésiques opioïdes pour soulager la douleur buccodentaire. De fait, une étude menée auprès des  médecins du service d'urgence d'un hôpital américain a révélé que ces derniers avaient prescrit des analgésiques opioïdes dans environs 60 % des cas pour soulager la douleur buccodentaire5.

Or la plupart des dentistes ne vérifient pas si le patient a des antécédents de surconsommation ou de mauvais usage de médicaments avant de prescrire un analgésique opioïde. Des sondages menés auprès de dentistes et de spécialistes en chirurgie buccale et maxillofaciale indiquent que les dentistes prescrivent habituellement 20 doses d'un analgésique opioïde (le plus souvent de l'hydrocodone ou de l'oxycodone) après une intervention et que la plupart d'entre eux s'attendent à ce que ces doses ne soient pas toutes utilisées4, 6. Il est particulièrement préoccupant de constater que les dentistes s'attendent à ce que la plupart des patients à qui des analgésiques opioïdes sont prescrits n'auront pas besoin de toutes les doses prescrites4, 6. Or les analgésiques opioïdes restants seraient, croit-on, une importante source de médicaments utilisés à mauvais escient3. Le risque que des jeunes fassent un mauvais usage de ces analgésiques opioïdes restants est particulièrement inquiétant3.

Il importe d'améliorer la collaboration entre les dentistes et les pharmaciens du Canada pour s'attaquer à ce problème. Une des solutions qui pourraient être envisagées pour prévenir la prescription excessive, par inadvertance, d'analgésiques opioïdes serait de réduire le nombre de doses initialement prescrites par les dentistes. Les dentistes pourraient prendre des dispositions pour que d'autres doses puissent être prescrites au patient, au besoin, en laissant au pharmacien le soin d'en décider. Les dentistes devraient également éviter de prescrire des analgésiques opioïdes si les patients prennent déjà des benzodiazépines ou s'ils ont des antécédents connus d'abus de ces médicaments, et ils devraient être en mesure de rappeler rapidement le pharmacien en cas de problème lors du renouvellement de l'ordonnance.7

Prescription d'analgésiques opioïdes pour la douleur buccodentaire chronique bénigne

On ne sait pas dans quelle mesure les dentistes ou les omnipraticiens canadiens prescrivent des analgésiques opioïdes pour soulager une douleur buccofaciale chronique bénigne, modérée à sévère, comme celle associée à un problème temporomandibulaire (PTM) ou à une neuropathie. Les dentistes, plus particulièrement, pourraient ne pas être à l'aise de prescrire des analgésiques opioïdes ou d'en surveiller l'utilisation pour le traitement de ce type de douleurs chroniques. Qui plus est, les données appuyant l'utilisation d'analgésiques opioïdes pour soulager la douleur buccofaciale chronique sont limitées (tableau 1). L'utilisation d'analgésiques opioïdes pourrait néanmoins être justifiée pour soulager une douleur chronique due à un PTM et réfractaire à tous les autres traitements (c.-à-d. physiothérapie, thérapie cognitivo-comportementale, AINS tels que l'ibuprofène ou le diclofénac, antidépresseurs tels que la nortriptyline ou la duloxétine et antiépileptiques comme la gabapentine).  Cependant, les données montrent que la prise d'analgésiques opioïdes pendant des mois, voire des années, n'est efficace que chez un sous-groupe de patients, dont 50 % auront des effets indésirables qui forceront bon nombre d'entre eux à cesser la prise de ces médicaments8, 9. Il est donc recommandé que la prise d'analgésiques opioïdes se fasse d'abord sur une base d'essai et qu'elle soit fréquemment réévaluée (tableau 1).




Tableau 1 : Prescription d'opioïdes pour la douleur buccofaciale chronique bénigne*

Sélection appropriée des patients

  1. Envisager la prescription d'opioïdes pour les patients qui présentent une douleur neuropathique, des problèmes temporomandibulaires**, une douleur buccofaciale atypique**, une polyarthrite rhumatoïde, des douleurs cervicales ou des maux de tête**.
  2. Envisager de prescrire ces médicaments à l'essai, lorsque la douleur est de modérée à sévère (> 4/10) et qu'elle nuit aux activités de la vie quotidienne ou à la qualité de vie et que le patient n'a pas répondu aux traitements basés sur des analgésiques non opioïdes ou des analgésiques opioïdes avec de la codéine ou du tramadol.
  3. Tenir compte des antécédents médicaux du patient, notamment l'histoire médicale générale, la pharmacothérapie actuelle (médicaments d'ordonnance et en vente libre), la consommation de drogues à usage récréatif (alcool, cannabis, etc.), les antécédents psychosociaux (renseignements liés à l'emploi et au réseau social, y compris la famille et les amis), l'examen dentaire (y compris les tests diagnostiques appropriés et l'évaluation du ou des types de douleur), l'évaluation des risques (antécédents d'abus, de mauvais usage ou de toxicomanie et présence d'autres problèmes tels que l'apnée du sommeil) et l'analyse des avantages et des risques.

Consentement et gestion du traitement

  1. Obtenir le consentement éclairé, verbal ou écrit, du patient.
  2. Discuter des buts, des attentes, du rapport risques-avantages (incluant les effets secondaires) et des solutions de rechange et en documenter le suivi initial et continu.
  3. Mener un essai thérapeutique à court terme et réévaluer les besoins périodiquement.
  4. Personnaliser le traitement – utiliser une faible posologie au départ et l'augmenter petit à petit (analgésique opioïde à libération immédiate aux fins du titrage, faible posologie initiale et titrage, administration de doses à intervalles réguliers avec possibilité de doses supplémentaires en cas d'accès douloureux paroxystique) – en tenant compte de l'état de santé du patient, de la prise antérieure d'analgésiques opioïdes, de l'atteinte des buts et de la présence d'effets indésirables.
  5. Éviter l'usage concomitant de benzodiazépines; si le patient prend déjà ces médicaments, réduire graduellement la dose en vue d'en interrompre la prise.
  6. Surveiller régulièrement l'efficacité du traitement pour assurer une prise en charge optimale de la douleur (parmi les outils disponibles à cette fin, mentionnons le questionnaire sur la douleur de McGill13 et le Brief Pain Inventory).
  7. Envisager des tests périodiques de dépistage de drogues dans l'urine chez les patients susceptibles de faire un mauvais usage de ces médicaments ou d'avoir un comportement déviant.
  8. Traiter les effets indésirables, le cas échéant (p. ex. constipation [fréquente]; diminution de la libido ou dysfonction sexuelle [moins fréquente]; apnée du sommeil [moins fréquente]; hyperalgie [rare]).
  9. Informer le patient du risque de déficit cognitif qui pourrait nuire à la sécurité de la conduite et du travail.
  10. Tenir des dossiers détaillés (incluant les raisons justifiant la poursuite de l'usage des médicaments).

*D'après les critères des lignes directrices déjà publiées.10-12


**Indique l'absence de données probantes publiées sur l'efficacité des agonistes opioïdes.




Prise en charge de longue durée de la douleur buccofaciale chronique bénigne par des opioïdes : efficacité et sécurité à démontrer

Le groupe de discussion a suggéré la conduite d'études prospectives pour évaluer la prise en charge de la douleur buccofaciale aigüe, postopératoire et chronique au Canada. Ces études devraient inclure des mesures quantitatives et qualitatives de la douleur ainsi que des mesures de certains facteurs psychosociaux et du risque d'accoutumance7, 10. Elles devraient également inclure des évaluations sur une période d'au moins 6 mois après une intervention, pour déterminer la prévalence de la douleur postopératoire persistante et évaluer l'efficacité de l'usage prolongé d'analgésiques opioïdes dans le soulagement de la douleur buccofaciale chronique.

LES AUTEURS

 

Le Dr Cairns est professeur à la faculté des sciences pharmaceutiques de l'Université de la Colombie-Britannique, à Vancouver (Colombie-Britannique).

 

La Dre Kolta est professeure à la faculté de médecine dentaire de l'Université de Montréal, à Montréal (Québec).

 

Le Dr Whitney est directeur du programme de résidence en médecine buccale et pathologie buccale à la faculté de médecine dentaire de l'Université de la Colombie-Britannique, à Vancouver (Colombie-Britannique).

 

Le Dr Craig est professeur émérite à la faculté des arts de l'Université de la Colombie-Britannique, à Vancouver (Colombie-Britannique).

 

La Dre Rei est professeure adjointe au département de stomatologie de la faculté de médecine dentaire de l'Université de Montréal, à Montréal (Québec).

 

Le Dr Lam est professeur adjoint et directeur du programme de chirurgie buccale et maxillofaciale à la faculté de médecine dentaire de l'Université de Toronto, à Toronto (Ontario).

 

La Dre Lynch est professeure au département d'anesthésiologie, de prise en charge de la douleur et de médecine postopératoire de la faculté de médecine de l'Université Dalhousie, à Halifax (Nouvelle-Écosse).

 

Le Dr Sessle est professeur et doyen émérite à la faculté de médecine dentaire de l'Université de Toronto, à Toronto (Ontario).

 

Le Dr Lavigne est doyen de la faculté de médecine dentaire de l'Université de Montréal et titulaire d'une chaire de recherche du Canada sur la douleur, le sommeil et les traumatismes.

Écrire au : Brian E Cairns, Faculty of Pharmaceutical Sciences, University of British Columbia, 2405 Wesbrook Mall, Vancouver, BC, Canada, V6T 1Z3. Courriel : brcairns@mail.ubc.ca

Références :

  1. Barden J, Edwards JE, McQuay HJ, Wiffen PJ, Moore RA. Relative efficacy of oral analgesics after third molar extraction. Br Dent J. 2004;197:407-11.
  2. Ahmad N, Grad HA, Haas DA, Aronson KJ, Jokovic A, Locker D. The efficacy of nonopioid analgesics for postoperative dental pain: a meta-analysis. Anesth Prog. 1997;44:119-26.
  3. Denisco RC, Kenna GA, O'Neil MG, Kulich RJ, Moore PA, Kane WT, et al. Prevention of prescription opioid abuse: the role of the dentist. J Am Dent Assoc. 2011;142:800-10.
  4. Barasch A, Safford MM, McNeal SF, Robinson M, Grant VS, Gilbert GH. Patterns of postoperative pain medication prescribing after invasive dental procedures. Spec Care Dentist. 2011;31:53-7.
  5. Fox TR, Li J, Stevens S, Tippie T. A performance improvement prescribing guideline reduces opioid prescriptions for emergency department dental pain patients. Ann Emerg Med. 2013;62:237-40.
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  7. Kahan M, Wilson L, Wenghofer EF, Srivastava A, Resnick A, Janecek E, et al. Pharmacists' experiences with dispensing opioids: provincial survey. Can Fam Physician. 2011;57:e448-54.
  8. Bouloux GF. Use of opioids in long-term management of temporomandibular joint dysfunction. J Oral Maxillofac Surg. 2011;69:1885-91.
  9. Kissin I. Long-term opioid treatment of chronic nonmalignant pain: unproven efficacy and neglected safety? J Pain Res. 2013;6:513-29.
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  11. Kahan M, Mailis-Gagnon A, Wilson L, Srivastava A. Canadian guideline for safe and effective use of opioids for chronic noncancer pain: clinical summary for family physicians. Part 1: general population. Can Fam Physician. 2011;57:1257-1266, e1407-1218.
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  13. Melzack R.  The short-form McGill pain questionnaire.  Pain. 1987;30(2):191-7.

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