Réhabilitation esthétique de dents antérieures avec des facettes de porcelaine complètes et sectionnelles

Cite this as: J Can Dent Assoc ;77:b143
Topics
traitement
restaurations


SOMMAIRE

Bien que les restaurations complètes de porcelaine collées soient une option thérapeutique qui donne des résultats prévisibles en dentisterie, ces restaurations exigent le retrait d'une certaine quantité de substance dentaire afin d'obtenir l'espace nécessaire pour y appliquer l'épaisseur requise du matériau de restauration. Les facettes et les inlays sont considérés comme des techniques peu invasives, mais elles aussi requièrent l'élimination d'émail sain. Dans certains cas, il peut être préférable d'étendre la préparation au-delà des points de contact en direction de la face linguale pour masquer les contours de la restauration, ce qui nécessitera l'élimination d'autres tissus. Grâce à l'amélioration que connaît la technologie des adhésifs, il est maintenant possible de réaliser de petites restaurations indirectes en n'éliminant qu'une couche superficielle d'émail. Le présent rapport clinique décrit un cas où des facettes de porcelaine complètes et sectionnelles ont constitué le traitement de choix. On y décrit le protocole étape par étape pour le scellement de ces restaurations délicates, ainsi que les procédures de finition.


Introduction

Il existe une variété d'options thérapeutiques pour la restauration de dents antérieures fracturées, désalignées, malformées ou hypoplasiques. Pendant des années, les couronnes complètes ont constitué le traitement de choix dans ces cas, mais ce traitement est aujourd'hui considéré comme invasif, car il exige l'élimination de tissus. Les progrès réalisés dans la technologie des adhésifs ont ouvert la voie à une variété de techniques de restauration plus conservatrices. À titre d'exemple, si la teinte du substrat existant (les dents du patient) est acceptable, de minces facettes de porcelaine (0,3 à 0,7 mm) peuvent être indiquées. L'expression «peu invasive» est également utilisée pour décrire les facettes complètes qui enveloppent la dent, même si ces restaurations couvrent en fait les faces buccale et linguale de la dent préparée1. Cependant, si l'érosion a causé une perte importante de la structure de la dent, on ne peut considérer la préparation complète comme peu invasive, en particulier s'il y a une possibilité de restaurer la dent avec des composites directs ou des facettes de céramique sectionnelles sans avoir à éliminer d'émail sain. La restauration des tissus dentaires manquants par des résines composites directes est rapide et peu invasive2. Cette technique est également peu coûteuse et permet d'obtenir une restauration facile à réparer et d'une esthétique acceptable.

La présente étude de cas décrit l'utilisation de facettes de porcelaine complètes et sectionnelles pour restaurer d'une manière peu invasive l'esthétique et la fonction de dents antérieures.

Étude de cas

Une étudiante en médecine dentaire de 26 ans était préoccupée par une restauration en composite fracturée sur l'une de ses dents antérieures, la décoloration du contour cervical du composite et la présence d'un triangle noir (c.-à-d. espace) entre ses incisives centrales (ill. 1). Ces restaurations avaient été réalisées il y a plusieurs années par un autre dentiste qui avait utilisé une résine composite microhybride pour corriger ses dents latérales conoïdes (ill. 2). Selon la patiente, sa canine supérieure droite avait été endommagée par la fraise de finition diamantée durant le processus de restauration, mais ce problème n'avait pas été corrigé (ill. 3).



Ill. 1 : Vue préopératoire de la figure de la patiente.

Ill. 2 : Vue intrabuccale montrant la fracture sur la dent 12, les dommages sur la face mésiale de la dent 13, le triangle noir (espace) et la décoloration des contours de la facette en résine composite directe.

Ill. 3 : Proxiphotographie après le retrait de la facette en résine directe. Les dommages visibles sur la dent 13 se sont produits durant la finition de la restauration en composite déjà présente.

 


Durant la première visite, des photographies numériques et des radiographies ont été prises et des empreintes d'alginate ont été réalisées. Aucun problème parodontal ni aucune carie n'ont été découverts.

Après avoir recueilli les données pertinentes à l'aide d'une liste des aspects esthétiques à vérifier et présenté une description schématique des procédures cliniques, les options thérapeutiques ont été discutées avec la patiente3,4. Étant étudiante en médecine dentaire, la patiente était consciente des avantages de préserver les tissus dentaires et elle ne voulait pas sacrifier d'émail sain. Parallèlement, toutefois, elle avait certaines attentes quant à la position, à la teinte et à la texture de ses dents. La patiente a opté pour le plan de traitement exhaustif suivant : retrait des restaurations en résine composite, prise d'empreintes, rugosification de la surface des dents, vérification de l'ajustement des restaurations et scellement adhésif, puis finition et polissage des restaurations de porcelaine scellées.

Description de la technique de restauration peu invasive

Considérations initiales

Durant une restauration esthétique envers laquelle le patient a de grandes attentes, la réalisation d'une maquette ou d'un modèle d'essai en composite direct peut aider à évaluer les demandes esthétiques du patient5. Dans le cas présent, la patiente avait déjà des restaurations en résine composite et les altérations proposées étaient mineures; il a donc été jugé inutile de réaliser une maquette.

Les restaurations qui créent un contour dysharmonieux de la gencive peuvent avoir un effet négatif sur le sourire du patient6. Dans le cas présent, toutefois, le feston gingival était optimal, l'hygiène buccale était bonne et aucune plaque ni récession gingivale n'était présente.

Préparation

Diverses profondeurs de préparation et 3 types de préparation ont été décrites pour les facettes en porcelaine soit : préparations de type fenêtre, de type retour lingual ou couverture incisive, et de type biseautées7,8. Jusqu'à maintenant, toutefois, il n'existe aucun consensus quant au type de préparation qui résiste le mieux à la rupture7,8. Il est donc recommandé d'opter pour la préparation la moins invasive qui favorisera une préservation maximale de l'émail.

Nous avons opté ici pour une préparation avec retour lingual afin que le technicien dentaire puisse contrôler le plus possible les caractéristiques esthétiques et la translucidité. Aucune préparation n'a été faite pour les facettes sectionnelles, si ce n'est de retirer les restaurations en résine composite déjà présentes (ill. 4). Même si les préparations ne pénétraient que l'émail (sans atteindre la dentine), une restauration temporaire en résine acrylique a été placée sur toutes les dents en utilisant la technique de mordançage par zones (points)

Fabrication des facettes de porcelaine complètes et sectionnelles

Pour la fabrication des facettes de porcelaine complètes et sectionnelles (porcelaine Vintage AL, Shofu, Kyoto, Japon), nous avons utilisé les modèles réfractaires en oxyde d'aluminium Nori-Vest (Noritake, Miyoshi, Japon) avec modèles alvéolaires pour assurer une meilleure harmonie avec le contour gingival. Les restaurations en vitrocéramique ont été cuites sur les modèles réfractaires. Pour les facettes sectionnelles (de 0,01 à 0,5 mm d'épaisseur), de petites quantités de diverses poudres céramique dentine et translucides ont été mélangées conformément aux instructions du fabricant (ill. 5). En raison de la morphologie conique des dents, les facettes complètes de porcelaine  devaient avoir une épaisseur de 1 à 1,5 mm ainsi qu'une bonne quantité de porcelaine dentine. Les surfaces de porcelaine ont été teintes pour obtenir un aspect naturel. Les restaurations ont ensuite été finies avec des pierres (pierres Dura-green, Shofu), des fraises diamantées et des papiers abrasifs (Meister Cones, Noritake), et une dernière étape de finition délicate a été réalisée avec la pâte Pearl Surface F (Noritake).


Ill. 4 : Vue intrabuccale après le retrait des restaurations en résine composite directe.

Ill. 5 : Préparation des facettes de porcelaine complètes  et sectionnelles sur les modèles réfractaires.

 


Scellement

Le tableau 1 décrit les étapes du conditionnement de la surface interne des facettes de porcelaine complètes et sectionnelles et le tableau 2 décrit les étapes du scellement de ce type de restauration.

Tableau 1

Étapes du conditionnement de la surface interne des facettes de porcelaine complètes et sectionnelles

Étape Mesure
1 Mordançage à l'acide fluorhydrique (1 min)
2 Rinçage avec de grandes quantités d'eau (1 min)
3 Nettoyage aux ultrasons dans de l'eau distillée (5 min)
4 Application d'un agent de couplage à base de silane, en laissant du temps pour l'évaporation (1 min)
5 Application de l'adhésif (aucune photopolymérisation)
6 Application du ciment sur la surface de scellement des facettes de porcelaine complètes et sectionnelles



Tableau 2  Étapes du conditionnement de la surface des dents ou des restaurations

Étape Mesure
1 Mise en place d'une digue
2 Application de bandes matrices de polyester Mylar autour des dents à conditionner
3 Rugosification de l'émail avec une fraise diamantée et un jet abrasif
4 Mordançage de l'émail avec de l'acide phosphorique à 38 % (30 s)
5 Rinçage à l'eau (1 min)
6 Application de l'adhésif (aucune photopolymérisation)
7 Mise en place de la facette avec le ciment
8 Photopolymérisation (10 s)
9 Retrait de l'excédent de résine-ciment avec une sonde
10 Application du gel de glycérine
11 Photopolymérisation dans plusieurs directions (40 s dans chaque direction)
12 Retrait de l'excédent de résine-ciment avec des fraises diamantées
13 Polissage des contours avec des pointes en caoutchouc et une pâte à polir


Après la mise en place de la digue, l'adaptation au niveau marginal et au niveau des points de contact a été vérifiée au microscope. Dans le cas des facettes sectionnelles translucides, il est important de vérifier la teinte des restaurations avec une pâte d'essai (pâte Variolink Try-In, Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein). À ce stade, les restaurations devraient produire un effet caméléon (harmonisation). La teinte des facettes a été choisie de manière à ce que la teinte de la restauration s'harmonise à celle de la dent et à ce que le contour soit invisible.

Conditionnement de la surface de céramique

Les restaurations de céramique ont été nettoyées avec de grandes quantités d'eau puis ont été séchées; les surfaces de scellement (surfaces internes) ont ensuite été mordancées avec de l'acide fluorhydrique à 5 % (gel de mordançage pour céramique IPS Empress, Ivoclar Vivadent). L'acide fluorhydrique dissout de façon sélective la matrice vitreuse ou les composantes cristallines de la céramique pour produire une surface irrégulière et poreuse9-11. Les microporosités sur la céramique augmentent la surface d'adhésion et favorisent l'interpénétration mécanique de la résine composite.

Les facettes de porcelaine complètes et sectionnelles ont ensuite été nettoyées aux ultrasons pour éliminer toutes particules de porcelaine en surface qui réduiraient l'accès de l'adhésif aux zones de contre-dépouille12.

L'étape suivante a consisté en la silanisation avec l'agent de couplage à base de silane Monobond S (Ivoclar Vivadent). Le silane lie les particules inorganiques présentes dans la vitrocéramique à la matrice organique des résines-ciments. L'utilisation d'acide fluorhydrique puis de silane favorise l'obtention d'une grande résistance d'adhésion qui excède la force de cohésion de la céramique et la force de liaison de la résine composite à l'émail12.

Conditionnement de la surface des dents

Avant d'entreprendre quelque procédure adhésive sur les dents, la couche superficielle d'émail a été retirée avec des fraises diamantées. Après cette préparation, les surfaces d'émail ont été conditionnées par une technique de liaison adhésive de type mordancer et rincer, consistant en un mordançage avec de l'acide phosphorique à 38 % (Ultradent, South Jordan, UT) pendant 30 secondes, suivi de l'application d'un adhésif (Excite, Ivoclar Vivadent) (ill. 6).

Scellement des facettes

Dans le cas des facettes sectionnelles qui sont de très minces restaurations, l'épaisseur du matériau de scellement peut influencer la répartition des forces à l'interface entre l'adhésif et la restauration13. Si l'ajustement interne de la restauration indirecte n'est pas bon, des contraintes plus élevées peuvent s'exercer à cette interface13. Dans le cas présent, l'adaptation de la restauration a été vérifiée sous microscope. De plus, aucun vernis d'espacement n'a été utilisé durant les procédures en laboratoire afin d'assurer une adaptation optimale de la restauration et de réduire au minimum l'épaisseur de la résine composite. Le ciment adhésif a été appliqué sur les surfaces internes des restaurations avant leur mise en place. L'excédent de ciment a été retiré, puis un gel de glycérine a été appliqué sur les contours pour empêcher la formation d'une couche d'inhibition de l'oxygène. Les restaurations ont été photopolymérisées à partir des faces buccales et linguales. Un explorateur a été utilisé pour retirer l'excédent de résine composite et les contours ont été finis et polis avec des fraises diamantées, des pointes en caoutchouc (ill. 7) et une pâte à polir diamantée. Le résultat final a répondu aux attentes de la patiente (ill. 8 et 9).



Ill. 6 : Mordançage de la dent à l'acide phosphorique.

Ill. 7 : Finition et polissage avec une pointe de caoutchouc.

 


Ill. 8 : Vue intrabuccale finale après la mise en place des facettes de porcelaine complètes et sectionnelles.

Ill. 9 : Photographie de la patiente après le traitement.

 


Discussion

Nous nous sommes basés sur de nombreuses études précédentes pour élaborer notre plan de traitement. Nous devions d'abord choisir un élément important – le type de restauration. Selon une étude clinique, aucune différence significative n'avait été observée dans le niveau de satisfaction des patients qui avaient reçu des facettes en composite et en céramique, au moment de la mise en place de ces restaurations; après 2 ans toutefois, les patients étaient beaucoup plus satisfaits des restaurations en céramique14. Une autre étude faisait état d'un taux de survie de 94 % pour les facettes en porcelaine, contre 90 % pour celles en composite indirect et 74 % pour les restaurations en composite direct7. Les matériaux de restauration utilisés n'avaient toutefois eu aucune influence significative sur les taux d'échec absolus et relatifs. Dans une autre étude clinique, le taux d'échec des facettes en résine composite directe a été de 14 % après 3 ans et l'incidence de décoloration marginale a été faible15.

Diverses études cliniques ont démontré que le taux de survie des facettes de porcelaine collées est supérieur à 90 % après plus de 10 ans d'utilisation clinique16-19. Les échecs rapportés dans ces études ont été associés, soit à des fractures cohésives de la céramique (majorité des cas), soit à l'échec de l'adhésif entre le ciment et la surface de la dent16-19. Les échecs liés à l'adhésif pourraient être attribués à l'étendue de la préparation de la dent, en particulier dans le cas de préparations pénétrant profondément dans la dentine où l'on peut s'attendre à une adhésion moindre que sur l'émail. De fait, la résistance d'adhésion du composite sur l'émail est d'environ 40 MPa et dépasse parfois la force cohésive de l'émail lui-même20, et l'échec de l'adhésif entre le ciment et l'émail a rarement été observé16-19. Outre les fractures, d'autres types de défaillance comme la microinfiltration et le descellement ont été rapportées16-18.

Dans ce contexte, de petites sections de facettes de céramique minces («facettes sectionnelles»), mordancées et collées à l'émail, pourraient être utilisées en remplacement de la résine composite directe pour restaurer de petits défauts; c'est la démarche qui a été choisie ici. La préparation de telles facettes requiert l'élimination de la couche superficielle fluorée de 40 mm d'émail pour favoriser l'adhésion à l'émail21. Bien qu'on ne possède pas encore de résultats cliniques à long terme sur les facettes sectionnelles, la procédure de scellement est l'un des aspects les plus importants pour la survie à long terme de ces restaurations fragiles. Le succès clinique des restaurations en porcelaine collées est donc largement tributaire de la qualité de l'adhésion. Pour un résultat esthétique optimal, l'épaisseur de la résine-ciment à l'interface doit être réduite au minimum, car les résines composites sont plus sujettes à l'usure et à la décoloration que les restaurations en céramique. La décoloration des restaurations en composite peut notamment poser problème chez les personnes qui fument beaucoup; cette décoloration due au tabagisme pourrait toutefois être réduite par l'utilisation de restaurations en céramique, un matériau qui conserve son lustre et son aspect esthétique pendant longtemps.

Comme nous l'avons indiqué précédemment, diverses profondeurs et formes de préparation ont été proposées pour les facettes en porcelaine. Certains fabricants de céramiques dentaires recommandent une préparation profonde pour accroître la résistance de leurs céramiques, mais ces recommandations sont fondées sur des études réalisées uniquement sur les matériaux, sans tenir compte du complexe matériau–adhésif–dent. Les résultats montrent que l'adhésion des céramiques plus épaisses aux dents exige une préparation pénétrant profondément dans la dentine. À l'inverse, des facettes céramiques épaisses appliquées sur des dents ayant fait l'objet d'une préparation minimale peuvent causer des problèmes parodontaux et donner lieu à des restaurations épaisses moins esthétiques à cause du surcontour. Selon certains, les facettes collées à de l'émail sain ont un bon taux de survie et l'adhésion à l'émail devrait être considérée comme la norme de référence18. Piemjai et ses collègues22 ont conclu qu'une préparation minimale, de manière à obtenir une porcelaine de 0,5 mm d'épaisseur, offre une meilleure résistance à la rupture que les préparations plus profondes qui pénètrent dans la dentine pour obtenir une porcelaine de 1,0 mm d'épaisseur. Les différences observées n'étaient toutefois pas statistiquement significatives.

Dans une autre étude, des préparations de 0,5 mm de profondeur en direction buccale, restaurées avec une facette de porcelaine collée (Empress), ont affiché une résistance supérieure à celle des dents intactes non préparées23. Des résultats comparables ont été obtenus avec des facettes de céramique pressée collées avec la résine-ciment Variolink II à double mécanisme de polymérisation, à la lumière et chimique (Ivoclar Vivadent), sur des dents ayant subi diverses préparations1,15. La résistance moyenne à la rupture des dents non préparées (713 N) a été supérieure, sans toutefois différer de façon significative des résultats observés dans les différents groupes de préparations. Par conséquent, il semble préférable d'opter pour une préparation minimale dans les cas de liaison adhésive. Il convient toutefois de souligner que les préparations peu profondes produisent souvent des facettes aux contours minces, lesquels présentent un risque élevé de fracture ou d'ébrèchement durant les procédures de scellement6.

Dans le cas décrit ici, la couche superficielle d'émail a été éliminée avec des fraises diamantées avant d'entreprendre le scellement, une procédure qui ne fait pas l'unanimité dans la littérature. Ainsi, certains auteurs ont constaté que l'élimination de la couche d'émail fluoré de 40 mm avant la restauration avait amélioré la résistance de la liaison résine–émail21,24. Dans le groupe témoin de cette même étude sans émail fluoré, certains adhésifs (p. ex., Clearfil Protect Bond, Kuraray) ont donné de meilleurs résultats sur l'émail préparé, alors que d'autres (p. ex., Optibond FL, Kerr) ont donné des résultats comparables, avec ou sans préparation de l'émail.

La résistance d'adhésion dépend également du type d'adhésif. Les adhésifs à mordançage total (procédure en 3 étapes ou de type mordancer et rincer) et automordançants (2 étapes) ont affiché une meilleure résistance d'adhésion in vitro que les adhésifs simplifiés tout-en-un20,25. À la lumière de ces résultats, on ne peut recommander une procédure de scellement simplifiée dont la résistance d'adhésion est inférieure à celle de la procédure de mordançage total (la référence).

Comme nous l'avons indiqué précédemment, l'épaisseur du ciment de scellement peut influencer la répartition des forces à l'interface entre l'adhésif et la restauration13. Durant une étude in vitro, des défauts sont apparus aux contours après l'application de charges cycliques, lorsqu'une couche plus épaisse de ciment avait été utilisée pour le scellement de facettes minces 26. Selon cette étude, le rapport céramique/composite de scellement devrait être supérieur à 3,026.

Dans une autre étude in vitro27, l'augmentation de l'épaisseur de ciment a entraîné une diminution graduelle de la résistance à la rupture de la porcelaine. Liu et ses collègues28 ont obtenu des résultats comparables durant une étude par éléments finis au cours de laquelle une épaisseur de ciment inférieure à 50 mm a été proposée pour réduire les ruptures d'adhésion entre le ciment et l'émail.

Conclusion

La présente étude de cas décrit la restauration de dents antérieures avec des facettes de porcelaine complètes et sectionnelles. On y décrit en détail les techniques d'adhésion, de finition et de polissage, qui sont considérées comme des facteurs clés du succès clinique. On y décrit également les motifs ayant justifié le choix des différentes étapes du protocole de traitement proposé, en faisant référence à la documentation pertinente. L'utilisation de facettes de porcelaine complètes et sectionnelles pourrait s'avérer une solution de remplacement adéquate aux procédés prothétiques classiques.

LES AUTEURS

Le Dr Gresnigt est étudiant du doctorat, Centre médical universitaire de Groningen, Centre de dentisterie et d'hygiène dentaire, Département de prosthodontie fixe et amovible, Groningen, Pays-Bas.

La Dre Özcan est professeure à l'Université de Zürich, Unité des matériaux dentaires, Centre de médecine dentaire et buccale, Clinique de prosthodontie fixe et amovible et des sciences des matériaux dentaires, Zürich, Suisse.

Remerciements : Nous tenons à remercier M. Stephan van der Made, Laboratoire dentaire Kwalident, aux Pays-Bas, pour son travail méticuleux dans la réalisation des facettes de porcelaine complètes  et sectionnelles.

Écrire au : Dr Marco Gresnigt, Centre médical universitaire de Groningen, Centre de dentisterie et d'hygiène dentaire, Département de prosthodontie fixe et amovible, Antonius Deusinglaan 1, 9713 AV Groningen, Pays-Bas. Courriel : marcogresnigt@yahoo.com

Les auteurs n'ont aucun intérêt financier déclaré dans la ou les sociétés qui fabriquent les produits mentionnés dans cet article.

Cet article a fait l'objet d'une révision par des pairs.

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