Sommaire
Dans cette étude de cas, nous décrivons le traitement à long terme réussi d'une patiente atteinte d'agénésie dentaire. Le plan de traitement initial prévoyait un traitement orthodontique visant à créer suffisamment d'espace pour remplacer les incisives latérales manquantes par des prothèses implanto-portées. Des complications survenues 2 ans après le début du traitement orthodontique ont toutefois nécessité la révision du plan de traitement afin d'obtenir un résultat fonctionnel et esthétique. Cinq ans après la mise en place de 2 prothèses partielles fixes à 2 unités de type cantilever, liées à la résine et supportées par les canines, la patiente était toujours pleinement satisfaite. Ce plan de traitement conservateur s'est révélé rentable et n'a pas occasionné de coûts biologiques importants.
Importance clinique
La prothèse partielle fixe à 2 unités liée à la résine, de type cantilever, est l'une des options qui s'offrent pour remplacer des incisives latérales manquantes, lorsque des complications cliniques exigent la modification du plan de traitement initial basé sur des restaurations implanto-portées.
L'absence congénitale de l'incisive latérale supérieure – deuxième agénésie dentaire la plus répandue – touche environ 1 % à 2 % de la population mondiale1. Cette anomalie s'accompagne souvent de l'absence de la dent controlatérale et les femmes sont environ 1,4 fois plus sujettes à l'agénésie dentaire que les hommes1-3. Plusieurs facteurs, notamment des anomalies génétiques et du développement, des facteurs systémiques et localisés, des traumatismes et la prise de médicaments, ont été proposés comme facteurs étiologiques, mais la cause précise de cette anomalie demeure inconnue1,4,5. Quatre-vingt-cinq pour cent des dépenses liées au traitement de l'agénésie dentaire sont engagées pour des personnes à qui il manque jusqu'à 4 dents1.
L'aspect inesthétique du sourire est la principale raison pour laquelle la plupart des patients dont les incisives latérales supérieures sont absentes depuis la naissance souhaitent obtenir un traitement prothétique. Afin de créer un sourire esthétique à un coût biologique minimal, un plan de traitement alliant orthodontie et prosthodontie est habituellement proposé. Ce traitement a pour but de créer un espace suffisant pour remplacer les incisives latérales manquantes par des couronnes implanto-portées ou de refermer l'espace en déplaçant les canines dans l'emplacement des incisives latérales et en les refaçonnant avec des restaurations en composite6-9. Cependant, si des complications cliniques surviennent, un autre traitement ou un traitement intermédiaire rentable peut être proposé au patient. La prothèse partielle fixe à 2 unités liée à la résine, de type cantilever, peut être une option utile en pareilles situations, comme en témoigne le cas présenté ici.
Présentation du cas clinique
Une femme de 47 ans en bonne santé a consulté la clinique de prosthodontie de 2e cycle de l'Université de Montréal, pour savoir si ses incisives latérales supérieures absentes depuis la naissance pourraient être remplacées par des restaurations implanto-portées. La patiente était surtout insatisfaite du diastème entre ses incisives centrales (ill. 1a). Ses incisives centrales et ses canines supérieures n'avaient pas été restaurées; la hauteur et la largeur de leur couronne étaient adéquates et ces dents ne présentaient aucune parodontopathie ni mobilité. L'emplacement des incisives latérales supérieures avait toutefois une largeur mésio-distale insuffisante et la crête horizontale était atrophiée. La patiente présentait quelques restaurations défectueuses sur les dents postérieures ainsi qu'une gingivite marginale généralisée modérée, et la profondeur au sondage se situait dans les limites normales. Il y avait aussi perte de substance dentaire, sans doute attribuable à l'attrition causée par des habitudes parafonctionnelles et l'érosion (ill. 1b à 1d). Selon les antécédents médicaux, la patiente était en bonne santé et ne présentait aucune contre-indication à une chirurgie implantaire.
Ill. 1a : Vue intrabuccale de face montrant une agénésie dentaire et de multiples diastèmes.
Ill. 1b : Vue intrabuccale de profil, côté droit.
Ill. 1c : Vue intrabuccale de profil, côté gauche.
Ill. 1d : Vue occlusale intrabuccale supérieure.
Le plan de traitement prévoyait un renforcement de l'hygiène buccodentaire, le remplacement des restaurations défectueuses, le port d'une plaque occlusale durant la nuit ainsi qu'un traitement orthodontique. Puis il était ensuite prévu faire une greffe osseuse pour obtenir une largeur suffisante dans les plans mésio-distal et antéro-postérieur de l'espace édenté et de remplacer les incisives latérales par 2 couronnes sur implant.
Après 2 ans de traitement orthodontique avec une période de rétention adéquate, un espace adéquat pour la mise en place d'un implant avait été créé. La radiographie a toutefois révélé une résorption externe de la racine, et une mobilité de type II des incisives centrales a été détectée à l'examen clinique (ill. 2a). L'absence d'occlusion traumatique a été confirmée et nous nous sommes assurés que la patiente portait sa plaque occlusal durant la nuit. Une consultation en endodontie a confirmé que la pulpe des incisives centrales supérieures était toujours saine (ill. 2b); la patiente a toutefois été informée qu'il y avait un risque de nécrose, de progression de la résorption radiculaire et, ultimement, d'extractions, en raison des mouvements orthodontiques excessifs.
Ill. 2a : Radiographie rétroalvéolaire montrant une légère résorption externe de la racine, 2 ans après le début du traitement orthodontique.
Ill. 2b : Vue intrabuccale de face après le traitement orthodontique montrant la redistribution de l'espace.
Après examen de la situation clinique, nous avons proposé à la patiente plusieurs plans de traitement prosthodontique. L'une de ces options consistait à conserver les incisives centrales et à remplacer les incisives latérales par des restaurations unitaires implanto-portées telles qu'initialement prévues ou par des prothèses partielles fixes à 2 unités liées à la résine, de type cantilever. Une autre option était d'extraire les incisives centrales et de remplacer les dents manquantes par un pont à 4 unités implanto-porté ou un pont à 6 unités dento-porté.
Nous avons expliqué à la patiente les avantages, les complications et les coûts associés à chacune des options. La patiente a décidé de renoncer à la greffe osseuse avec 2 implants et a opté pour la mise en place dans chaque quadrant d'une prothèse partielle fixe à 2 unités liée à la résine, de type cantilever. La patiente a été informée des risques et des limites des prothèses partielles fixes liées à la résine (notamment des risques de descellement de l'armature des dents-piliers et de fracture du pontique). Nous estimions que ce traitement était une bonne option, car il nous permettait de suivre la patiente et de remplacer au besoin les restaurations à un coût biologique et financier minimal.
Procédures cliniques
Avant de préparer les dents, nous avons réalisé un modèle diagnostique en cire sur des modèles d'étude montés sur articulateur et pris des photographies numériques avec les échantillons de teinte de référence.
Nous avons jumelé les incisives centrales supérieures à l'aide d'un fil lingual métallique et de résine composite (Filtek Supreme Universal Restorative, 3M-ESPE, St. Paul, Minn.) (ill. 3). Nous avons suivi les principes classiques pour la préparation supra-gingivale conservatrice des dents en vue de la mise en place d'une prothèse partielle fixe liée à la résine de type cantilever, à savoir : préparation linguale minimalement invasive se limitant à l'émail (0,5 mm), forme de résistance (chanfrein lingual et sillon proximal) et recouvrement maximal de la surface linguale (ill. 4).
Ill. 3 : Mise en place d'un fil métallique et de résine composite dans le tiers moyen des incisives centrales mobiles, pour stabiliser les dents.
Ill. 4 : Vue linguale des préparations intra-amélaires sur les 2 canines supérieures en vue de la mise en place de prothèses partielles fixes liées à la résine, de type cantilever.
Nous avons réalisé une empreinte complète finale de l'arcade avec un matériau élastomère à base de siloxane de polyvinyle (à basse et haute viscosités , Aquasil, Dentsply/Caulk, Milford, Del.). Nous avons ensuite fabriqué les armatures et les ponts cantilever sur le modèle maître monté sur un articulateur (ill. 5). Durant la séance d'ajustement, nous avons évalué l'appui complet des armatures, l'adaptation marginale, la forme des pontiques, la pression sur les gencives, l'esthétique et l'occlusion, puis nous avons envoyé les ponts au laboratoire pour le polissage final de la céramique et le mordançage du métal. À la dernière visite, nous avons utilisé une résine à double polymérisation (Panavia 21OP, Kurary Co. Ltd, Osaka, Japon) pour le scellement et ajusté légèrement l'occlusion.
Ill. 5 : Les 2 prothèses partielles fixes à 2 unités liées à la résine, de type cantilever, en place sur le modèle maître.
Suivi
La patiente était très satisfaite du traitement et des résultats obtenus (ill. 6a et 6b). Durant la période de suivi de 5 ans, son état clinique est demeuré stable et aucune complication n'est survenue (ill. 7).
Ill. 6a : Vue intrabuccale post-traitement montrant les 2 prothèses partielles fixes à 2 unités liées à la résine.
Ill. 6b : Sourire complet montrant le traitement terminé.
Ill. 7 : Photographie clinique au suivi, 5 ans après le traitement; vue occlusale.
Discussion
Le cas que nous présentons ici illustre le type de complications auxquelles les cliniciens peuvent avoir à faire face durant leur pratique. En pareilles situations, le plan global de prise en charge devrait inclure une évaluation buccodentaire, un examen des plaintes, des besoins et de la situation socio-économique du patient, ainsi qu'une évaluation pronostique basée sur des données probantes.
Dans le cas présent, la patiente a choisi des prothèses partielles fixes liées à la résine de type cantilever comme solution prothétique. Ce type de traitement conservateur permet au praticien de suivre l'évolution de l'état clinique du patient, tout en offrant des restaurations acceptables pour le patient. Bien que ce traitement prothétique ait une prévisibilité et une durée de vie moindres que les ponts fixes classiques, il est plus fiable et moins coûteux que les prothèses partielles fixes classiques à 2 piliers liées à la résine10. Ce type de prothèse est également plus esthétique et plus facile à nettoyer et il cause moins de dommages biologiques. De plus, il n'y a aucun risque que le descellement de l'appareil de rétention ne passe inaperçu et qu'il y ait formation de caries sous-jacentes11,12. De fait, dans le cas de prothèses partielles fixes à 3 unités liées à la résine, une différence dans la mobilité des 2 piliers peut accroître le risque de descellement13-15. Selon la littérature, les restaurations à 2 unités liées à la résine de type cantilever, qui font l'objet d'un suivi d'au moins 2 ans, ont un taux de succès d'environ 95 %10. Enfin, la qualité de vie des personnes qui portent ce type de prothèse ne diffère pas de celle des personnes avec des restaurations implanto-portées16. La présente étude de cas, qui décrit un traitement réussi avec ce type de restauration suivi pendant 5 ans, en est la preuve.
Conclusions
Des prothèses partielles fixes à 2 unités liées à la résine de type cantilever peuvent être utilisées pour remplacer des incisives latérales manquantes lorsque des problèmes cliniques surviennent avec le plan de traitement orthodontique-prothétique initial. Une évaluation complète de l'état buccodentaire, des besoins et des préférences du patient, des visites de suivi régulières et l'information du patient sur toutes les options thérapeutiques qui s'offrent et sur les avantages, les risques et les complications possibles associés à chacune sont des éléments essentiels de ce plan de traitement.
LES AUTEURS
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La Dre Emami est professeure adjointe, Département de dentisterie de restauration, Faculté de médecine dentaire, Université de Montréal, Québec. |
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La Dre St-Georges est professeure agrégée, Département de dentisterie de restauration, Faculté de médecine dentaire, Université de Montréal, Québec. |
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Le Dr de Grandmont est professeur agrégé, Département de dentisterie de restauration, Faculté de médecine dentaire, Université de Montréal, Québec. |
Écrire à la : Dre Elham Emami, Laboratoire de recherche en santé orale et réhabilitation bucco-faciale, Faculté de médecine dentaire, Université de Montréal, C. P. 6128, succursale Centre-ville, Montréal (Québec). Courriel : Elham.emami@umontreal.ca
Les auteurs n'ont aucun intérêt financier déclaré.
Cet article a fait l'objet d'une révision par des pairs.
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